Volumen 13 N° 1
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; 3(2): 93-98
Artículo de investigación

Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial maligna

Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1, Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4
1Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse., 2Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse., 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B., 4Interno de Medicina Universidad de Santiago de Chile..

Resumen

Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE). Material y método: En 340 mujeres para la presencia de CE, se compara el resultado histológico endometrial suficiente y sin atipias obtenido por BEA por Pipelle de Cornier respecto al obtenido por histerectomía.
Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BEA por Pipelle de Cornier presenta una sensibilidad de 96,4% [CI 95%: 87,9% a 99%], especificidad de 99,7% [CI 95%: 98,3% a 99%], razón de verosimilitud positiva de 314,4 [CI 95%: 44,4 a 2226,5], razón de verosimilitud negativa de 0,04 [CI 95%: 0,01 a 0,14] y exactitud de 99,2% [CI 95%: 97,7% a 99,7%].
Conclusión: La BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE.

PALABRAS CLAVE: Biopsia, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial.

Summary

Objectives: Identify indicators of clinical utility of outpatient endometrial biopsy (BEA) by Pipelle de Cornier for the diagnosis of endometrial cancer (EC). Materials and method: In 340 women for the presence of EC compares the result endometrial histology and without sufficient atipias obtained by BEA by Pipelle de Cornier of respect to Cornier obtained by hysterectomy.
Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity 92,3% [95% CI: 87,9% to 99%], specificity 99,7% [CI 95%: 98,3% to 99%], Likelihood ratio positive 314,4 [CI 95%: 44,4 to 2226,5], Likelihood ratio negative 0,04 [CI 95%: 0,01 to 0,14] and accuracy 99,2% [CI 95% 97,7% 99,7%].
Conclusion: BEA with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by Pipelle de Cornier presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis.

KEY WORDS: Biopsy, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer.

INTRODUCCIÓN

 

Los procedimientos ginecológicos especialmente los relacionados con el sangrado uterino anómalo (SUA) deben asegurar el estudio histológico del endometrio1,2. Tradicionalmente el método estándar para el estudio del endometrio ha sido la dilatación del cérvix y curetaje (D & C) de la cavidad uterina3. En la actualidad se dispone de nuevos dispositivos (Pipelle de Cornier, Vabra, Z sampler) para la obtención de la biopsia endometrial ambulatoria (BEA)3-5. La seguridad y aceptabilidad de estos dispositivos ha sido establecida6.

La utilidad diagnóstica del Pipelle de Cornier pudiera ser objeto de discusión, dado que es un dispositivo en que el espécimen obtenido por BEA sólo representa una muestra focalizada de una porción de la superficie endometrial, en la cual es posible no se incluyan áreas de anormalidad endometrial7 o se obtenga insuficiente material histológico para análisis8.

Con el objeto de dilucidar esta interrogante consideramos necesario determinar los indicadores clínicos de utilidad de la BEA por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de patología endometrial maligna, para lo cual se comparan las biopsias obtenidas por dicho método respecto a las obtenidas mediante histerectomía.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en el que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo de 2007, se seleccionan 440 mujeres con antecedentes de BEA por Pipelle de Cornier.

Las muestras obtenidas por Pipelle de Cornier e histerectomía, fueron almacenadas en formalina al 10% y procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Los informes de las BEA son clasificados de acuerdo a los criterios del Endometrial Collaborative Group10-12 en:

 

1. Patología benigna: histología endometrial sin criterios para atipia o adenocarcinoma endometrial.

2. Patología maligna: cumple criterios para adenocarcinoma endometrial.

3. Atipia: cumple criterios para considerar biopsia con atipias endometriales.

4. Biopsia insuficiente: escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación.

 

La histerectomía es considerada el gold standard para la confirmación diagnóstica de adenocarcinoma endometrial9 y clasificamos sus informes histopatológicos en benignos y malignos. Cabe destacar que en aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia endometrial, se revisa nuevamente por patólogo dichas muestras clasificando estos casos como benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de neoplasia endometrial.

Para cada caso se registra edad, tiempo (días) entre que se efectuó la biopsia endometrial ambulatoria e histerectomía (intervalo BEA-histerectomía), histología endometrial en la BEA (insuficiente, benigna, maligna y atipia) e histología endometrial para histerectomía (benigna y maligna). En aquellos casos en que la BEA estaba repetida para una paciente determinada, se considera como válida la última BEA previa a la histerectomía.

Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2.

Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada13.

Las BEA consideradas suficientes y sin atipia con la categoría excluyente (benigna o maligna) se proceden a comparar con las histerectomías (benigna o maligna) en forma total y estratificada por grupo de edad (menores de 55 años y de 55 y más años); determinando así los indicadores de calidad clínica por estrato etario y total de dicho procedimiento para el cáncer endometrial14-17.

Para cada uno de los grupos obtenidos en la clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se determina las medidas de tendencia central para el intervalo entre BEA e histerectomía.

 

RESULTADOS

 

Del total de 440 histerectomías seleccionadas en el período estudiado, 399 pacientes (91% [CI 95%: 88 a 93%]) presentaban sólo una BEA, en cambio 41 presentaban 2 ó 3 BEA (9% [CI 95%: 7 a 12%]). Respecto a la edad, las menores de 54 años son un total de 353 casos representando el 80,2% [CI 95%: 76,3 a 83,7%] de la muestra estudiada. El intervalo BEA-histerectomía, presenta ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de 151,1 días y mediana de 101 días.

Del total del grupo seleccionado, se excluyeron 50 registros (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) debido a que las biopsias endometriales ambulatorias fueron consideradas insuficientes. Dicho porcentaje de biopsias insuficientes es significativamente superior en el grupo de mujeres de 55 y más años (Chicuadrado p <0,0001) (Tabla 1).

Además se excluyeron del grupo estudiado 8 casos de BEA (2,1% [1 a 4%]) por presentar categoría de atipia; no hay diferencias para la presencia de atipias según el grupo etario estudiado (Prueba exacta de Fisher p=0,69) (Tabla 1).

La presencia de adenocarcinoma en la histerectomía de aquellas biopsias endometriales ambulatorias informadas como atípicas es de 62,5% [CI 95%: 30,6% a 86,3%] sin diferencias por grupo etario.

En la Tabla 2 se caracterizan todos los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria por Pipelle de Cornier para cáncer de endometrio sin diferencias significativas por grupos etarios.

Los intervalos de tiempo entre la cirugía y la biopsia endometrial (Tabla 3) presentan medianas inferiores significativas con rangos intercuartílicos menores en los grupos que tenían biopsia endometrial ambulatoria positiva respecto a aquellos sujetos en que dicha biopsia fue negativa (Mann-Whitney p =0,006).

Si consideramos los falsos negativos encontramos dos casos en que se realizó cirugía por metrorragia persistente después de la BEA. Los intervalo BEAhisterectomía de estos casos corresponden a 202 y 214 días con mediana de 208 días; en ambos casos se encontró en la histerectomía un adenocarcinoma endometrial etapa IC G1.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

 

El grupo de 55 y más años presenta un porcentaje de biopsias insuficientes que es significativo respecto del grupo de mujeres menores de 55 años, cuestión que podría tener relación con la presencia de atrofia endometrial y dificultades técnicas de obtención de la muestra en dicho grupo etario.

Al comparar los intervalos de confianza para las de biopsias insuficientes totales con el Pipelle de Cornier (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) respecto de las biopsias endometriales obtenidas por D&C18 (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) no observamos diferencias significativas, lo cual plantea la efectividad de la aspiración endometrial al obtener la biopsia por este método.

La validez de una prueba diagnóstica se mide habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. En general, estos estimadores no dependen de la prevalencia de la patología14-17, por tanto, es importante recalcar que, pese a que se ha estudiado una muestra seleccionada de histerectomizadas por patología ginecológica, esto no resta validez a las afirmaciones que se harán en torno al uso de la BEA por Pipelle de Cornier en el diagnóstico de cáncer endometrial.

Por otra parte, como el objeto del presente estudio es conocer los indicadores de validez para la BEA por Pipelle de Cornier en relación al cáncer de endometrio, se ha utilizado la histología endometrial obtenida por histerectomía como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-5.

Una de las discusiones que es posible plantear es la exclusión que se ha hecho de aquellos casos con biopsias endometriales atípicas. La interpretación y manejo médico de las atipias endometriales es diferente que si la biopsia nos indica benignidad, pues sin lugar a dudas este resultado se asocia en porcentajes sobre el 30% a la presencia de adenocarcinoma endometrial9, cuestión que también se ve reflejada en nuestro trabajo donde observamos que la atipia se asocia a 62,5% de adenocarcinoma endometrial [CI 95%: 30,6% a 86,3%]. Todos los métodos para el estudio de indicadores de calidad diagnóstica se basan en la suposición de que la enfermedad o el diagnóstico se considera mutuamente excluyente, e incluye el diagnóstico real determinado con la prueba gold standard14-17. Y he aquí el problema, si se incluyen las biopsias endometriales atípicas en la prueba diagnóstica, esta categoría no es excluyente de la presencia de adenocarcinoma endometrial por tanto hemos considerado que el modelo matemático propuesto para el análisis de la información no permite su uso, pues se producen distorsiones que alteran los resultados14-17.

Uno de los sesgos de nuestro estudio es su naturaleza observacional, lo cual en el caso de los falsos negativos pudiera ser un inconveniente. No obstante ello, se observaron sólo 2 casos con tal categoría y en ambos casos el intervalo entre cirugía y BEA por Pipelle de Cornier no superó los 7 meses, siendo necesaria su cirugía pese al diagnóstico benigno de BEA por la persistencia de metrorragia.

Los indicadores de utilidad clínica de la BEA por Pipelle de Cornier (sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud y exactitud) observados en nuestro estudio presentan intervalos de confianza que muestran similitud con otros estudios en la materia sin diferencias según el grupo etario estudiado4-10. Esto nos permiten plantear que la BEA por Pipelle de Cornier es un método de estudio similar a la histerectomía para cáncer de endometrio cuestión que sería válida tanto para ambos grupos etarios estudiados.

Finalmente podemos concluir que la BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier es un método en que se observan indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de cáncer endometrial.

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