Volumen 13 N° 1
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; 3(2): 137-140
Casos Clínicos

Síndrome de transfusión feto fetal en embarazo triple: A propósito de un caso clínico

Soledad Lizana G.1, Daniela Pesse B.1, Juris Liepins B.1, Enrique Bardi O.2
1Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse., 2Unidad de Ultrasonografía, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse..

Resumen

El síndrome de transfusión feto fetal es una patología que se presenta exclusivamente en los embarazos gemelares monocoriales, con una prevalencia de 10%-15%. Es una enfermedad evolutiva en la que el curso natural determina siempre un empeoramiento progresivo de la condición fetal, terminando habitualmente en la muerte de ambos fetos, debido al desequilibrio en la transfusión de sangre entre los fetos a través de las anastomosis vasculares. Ha sido descrito en reiteradas ocasiones en embarazos dobles monocoriales, sin embargo existen escasas referencias sobre su presentación en embarazos triples, en los cuales su presentación ha sido excepcional.
Se presenta caso de embarazo triple espontáneo, bicorial-triamniótico, con síndrome de transfusión feto-fetal, su manejo, tratamiento y el resultado de la intervención.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), embarazo gemelar, embarazo triple, fetoscopia, embarazo monocorial.

Summary

Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is a condition presented exclusively in monochorionic twin pregnancies with a prevalence of 10%-15%. It’s a disease in which the natural course determines always a progressive deterioration of the fetal wellbeing, usually ending in death of the two fetuses, due to imbalance blood transfusion among fetuses through the vascular anastomoses. It has been described repeatedly in double monochorionic pregnancies, however there are few references regarding TTTS on triplet pregnancies, in which the presentation of the syndrome is exceptional. We report a case of Twin-Twin Transfusion Syndrome, in a spontaneous bichorionic triamniotic triplet pregnancy of 23 weeks gestation, management, treatment and outcome of the intervention.

KEY WORDS: Twin-twin transfusion syndrome (TTTS), twin pregnancies, triplet pregnancies, fetoscopy, monochorionic pregnancies.

INTRODUCCIÓN

 

El síndrome de transfusión feto fetal (STFF) es una complicación grave de las gestaciones gemelares monocoriales, presente en 1 de cada 2.000 embarazos1.

Resulta de un intercambio desbalanceado de sangre entre los gemelos a través de anastomosis placentarias que comunican las circulaciones de ambos fetos2. Estas comunicaciones vasculares pueden ser superficiales (arterio-arteriales o veno-venosas) o profundas (arteriovenosas)3. Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos monocoriales, pero sólo en una proporción de ellos, por razones desconocidas, se genera la TFF2. El síndrome se desarrolla en 10% a 15%1,4 de todos los embarazos gemelares monocoriales y su evolución natural sin tratamiento exhibe una alta mortalidad fetal1. El diagnóstico temprano y un tratamiento en el momento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico1-5. Desafortunadamente los sobrevivientes tienen resultados neurológicos adversos, la incidencia de parálisis cerebral y retardo en el desarrollo es de un 4%-26% en los sobrevivientes. La morbilidad severa es mayor aun en aquellos fetos sobrevivientes en los cuales el otro feto murió in útero6.

En los gemelos donantes como consecuencia de la hipovolemia se produce una nefroesclerosis, estudios invasivos han encontrado niveles elevados de angiotensina II en gemelos donantes, lo que sugiere una activación del eje renina angiotensina para compensar la hipovolemia, esta activación del eje puede causar serios cambios patológicos en el feto6.

Quintero et al, clasifica el STFF en 5 diferentes estadios de acuerdo a la severidad evolutiva3. El estadio I se caracteriza por la secuencia polihidramnios y oligohidramnios sin otras alteraciones. En estadio II la vejiga del feto donante no es visible y la del receptor se muestra prominente. En el III hay alteración crítica del estudio doppler con flujo ausente o reverso en la arteria umbilical (generalmente en el donante), o flujo reverso en el ductus venoso y pulsatilidad en la vena umbilical (generalmente en el receptor). En el estadio IV hay obvias manifestaciones de insuficiencia cardíaca con ascitis, derrame pleural o pericárdico, y/o edema. En el estadio V uno o ambos fetos ha fallecido5.

El índice de función miocárdica o índice Tei es una medida de función cardiaca que se realiza mediante la ecocardiografía doppler. Se define como la suma del tiempo de contracción isovolumétrica más el tiempo de relajación isovolumétrica, dividido por el tiempo de eyección. Se ha propuesto usar el índice Tei para diferenciar los fetos discordantes, que lo son por Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) de uno de los fetos y aquellos que lo son por STFF. Los fetos con discordancia por RCIU no deberían presentar alteraciones en la función cardiaca, en cambio aquellos con STFF si deberían presentarlo6.

Los dos tratamientos más utilizados en la actualidad son la coagulación de anastomosis con láser y el amniodrenaje seriado1.

Cirugía fetoscópica láser: Se obtiene visión directa de la placenta a través de un endoscopio, y tras identificar las comunicaciones vasculares, éstas se destruyen con láser. Es una terapia dirigida a la causa de la enfermedad y no es necesario repetirla1-4.

Amniodrenaje seriado: Consiste en puncionar el saco del feto receptor con una aguja de amniocentesis y extraer el exceso de líquido amniótico, todas las veces que sea necesario. Con esta terapia se consigue prolongar la gestación, pero sólo es un tratamiento sintomático porque no trata la causa de la enfermedad, que es la presencia de las anastomosis ya mencionadas2,3.

 

CASO CLÍNICO

 

Se presenta a una paciente de 22 años, primigesta, sin antecedentes mórbidos, la cual es enviada al policlínico de alto riesgo obstétrico a las 15 semanas de embarazo, a ese control acude con ecografía de 12 semanas que muestra gestación triple, entre gemelo I y gemelo II y III se observa signo lambda y entre gemelo II y III signo T, se concluye embarazo gemelar triple bicorial monocorial triamniótico de 12 semanas, acorde con fecha de ultima regla (FUR): 3-noviembre-2007. En las tablas 1 y 2 se muestra la evolución temporal del peso materno y parámetros ecográficos respectivamente en el tiempo. Se solicita ecografía que trae a siguiente control y muestra embarazo de 17 semanas sin alteraciones, en este control se encuentra paciente en buenas condiciones y se mantienen indicaciones.

A las 18+2 semanas se realiza nuevo control en el cual se toman cultivos de flujo vaginal y se solicita nueva ecografía la cual se detalla en Tabla 2. Se realizan otros dos nuevos controles a las 19+3 semanas y a las 21+1 semanas donde no se encuentran alteraciones y se cita a control en 2 semanas.

A las 22+1 semanas paciente acude a Unidad de Urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por cuadro de contracciones uterinas dolorosas que a las 7:00 horas de ese día eran cada 20 minutos para luego hacerse progresivamente de mayor intensidad y mayor frecuencia. Dirigidamente sin otra sintomatología. Al examen físico, destaca actividad uterina y en el tacto vaginal cuello uterino corto, blando, permeable a un dedo, membranas íntegras. Se hospitaliza en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y se indica reposo absoluto, régimen liviano, control de dinámica uterina (DU) y latidos cardiacos fetales, ecografía, control de signos vitales y exámenes de laboratorio. El registro basal no estresante (RBNS) es reactivo y se objetiva DU presente e irregular. Entre los exámenes sólo destaca cultivo vaginal positivo para estreptococo grupo B. Dado que la dinámica uterina se mantiene, se administra inhibidor de la contractilidad uterina con nifedipino según protocolo vigente.

En ecografía destaca embarazo de 23 semanas, líquido amniótico del gemelar I normal, del gemelar II aumento marcado, del gemelar III oligoamnios marcado. Vejiga feto II de 23 x 18 mm, feto III ausente.

Al doppler; feto I con arteria umbilical (AU) con índice de resistencia (IR) de 0.6 índice de pulsatilidad (IP) de 0,94 normal; feto II AU con flujo diastólico ausente (FDA) y ductus venoso (DV) con IP 0,92; feto III con AU con IR de 0,82 IP de 1,64 y DV con IP de 0,51 normal.

Cervicometría de 21 mm, funnel negativo. Con lo anterior se diagnostica gestación triple de 22 semanas con tres fetos bajo percentil 5 de la curva de crecimiento, transfusión feto fetal entre fetos 2 y 3, cérvix corto y doppler feto II marcadamente alterado con FDA de arteria umbilical.

Tras ecografía anterior se comunica con centro prestador de servicios de fetoscopia, donde se envía a paciente y se realiza nueva ecografía que no muestra diferencia con la última descrita y se diagnostica TFF entre fetos II (receptor) y III (donante), etapa III de la clasificación de Quintero. Se indica cirugía láser para coagular anastomosis entre fetos II y III la cual se realiza 48 horas después. Previo a la intervención se realiza amniodrenaje y se administra inhibidor de la contractilidad uterina con fenoterol dado contracciones uterinas activas. Se trata con láser y se coagulan paquetes vasculares. Posterior a intervención se indica antibióticos de amplio espectro por 72 horas e indometacina 25 mg en caso de DU.

Aproximadamente 7 horas después es evaluada en ARO donde se encuentra al tacto vaginal, cuello uterino blando, borrado 100% y membranas en “reloj de arena” por lo que se envía a la unidad de preparto y se decide evolución espontánea. Dos horas después se asiste parto de tres fetos mortinatos de sexo femenino de 370 g, 390 g y 370 g. Se realiza revisión instrumental endouterina. A los tres días la paciente es dada de alta en buenas condiciones generales.

 

DISCUSIÓN

 

El síndrome de transfusión feto-fetal es una patología grave cuya mortalidad sin tratamiento alcanza al 80% a 100% de los fetos3. Su pronóstico ha cambiado en forma radical desde el surgimiento de la fetoscopia y coagulación láser de las anastomosis placentarias como herramienta terapéutica2.

El diagnóstico precoz de esta patología y un tratamiento oportuno permitirían realizar una intervención efectiva que mejore significativamente el pronóstico de los fetos. Aun así realizando todos los recursos disponibles, la tasa de mortalidad es alta posterior al procedimiento, aunque en un mayor porcentaje fallece uno de los gemelos pueden morir ambos hasta en 20% de los casos.

El caso clínico que presentamos genera una problemática extra a considerar en la toma de decisiones, ya que además de los dos fetos comprometidos en la patología existe un tercer feto, el cual se encuentra sano y que nos insta a poner más énfasis en la intervención médica de este caso particular.

 

CONCLUSIONES

 

La presentación de esta patología en embarazos triples es excepcional en la literatura, lo que en un futuro próximo podría verse incrementado por el gran porcentaje de los embarazos triples que se producen por efecto de los tratamientos de fertilidad y no espontáneamente, de esta forma posiblemente veremos un aumento progresivo de su incidencia.

Un control estricto de los embarazos múltiples monocoriales determinaría la posibilidad de un diagnóstico precoz de una patología grave como el síndrome de transfusión feto fetal y con esto un mejor pronóstico de sobrevida de los fetos comprometidos.

El seguimiento ecográfico frecuente es una herramienta fundamental en la evaluación de los embarazos monocoriales.

La realización de coagulación de las anastomosis vasculares mediante fetoscopia no asegura el éxito del tratamiento, ya que el procedimiento en sí posee riesgo de mortalidad fetal.

La evolución natural de la enfermedad lleva a la muerte fetal en 80% a 100%, por lo que la intervención médica, ya sea a través de amniodrenaje y/o coagulación con láser de las anastomosis debe ser una herramienta a utilizar en forma precoz posterior al diagnóstico.

Bibliografía

1. POBLETE A, POMES C, FIGUEROA J, SOTO J, GANA A, MONTAÑA R, DONOSO B, RUIZ M, GONZÁLEZ P. Cirugía láser endoscópica de la placenta en el tratamiento del síndrome de transfusión feto-fetal. Rev Chil Obtet Ginecol 2003; 68(6): 503-7 .

2. SENAT M-V, DEPREST J, BOULVAIN M, Y COLABORADORES. Endoscopic Laser Surgery versus Serial Amnioreduction for Severe Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. New England Journal of Medicine 2004;351(2): 136-44.

3. SEPÚLVEDA W, CORRAL E, DEZEREGA V, DEVOTO J, SCHNAPP C, ALCALDE J. Transfusión feto-fetal: Resultado perinatal exitoso con cirugía endoscópica láser. Rev Chil Ultrasonog 2003; 6: 126-9.

4. BERMÚDEZ C, PÉREZ-WULFF P, ROJAS J, GONZÁLEZ F, UZCÁTEGUI G, PLATA P. Fetoscopia operatoria: fotocoagulación láser selectiva en el síndrome de transfusión intergemelar. Rev Obstet Ginecol Venez 2003. v.63 n.2 Caracas.

5. BETRIÁN P, GIRONA J, ALBERT DC. Transfusión fetofetal y complicaciones cardiovasculares. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 551-4.

6. SZWAST A, RYCHIK J. Current concept in fetal cardiovascular disease. Clin Pernatol 32 (2005) 857-75.

Dirección de contacto/correspondencia

Dra. Soledad Lizana G. E mail: soledadlizana@manquehue.net

Lecturas 2394
Descargas 342

Imágenes

Figura1.

Tabla1.

Tabla2.