Volumen 11 N° 2
Año 2016


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; 8(2): 94-100
Artículo de Revisión

Trastorno de deseo sexual hipoactivo: Factores determinantes y el rol de la anticoncepción

Cristina Irribarra A.1, José Ibacache P2
1Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. , 2Interno de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

El trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) es la causa más frecuente de disfunción sexual en la mujer en edad fértil y corresponde a una causa frecuente de consulta. En este contexto, el uso de anticoncepción hormonal se vuelve un desafío para el clínico frente a una mujer que padece este trastorno ya que se requiere una evaluación individualizada del tipo y vía de anticoncepción a utilizar, considerando las cualidades no contraceptivas de cada método y evaluando los probables efectos que ésta pueda tener en la paciente. Debido a esto, se hace imprescindible conocer las influencias endocrinológicas, neurofuncionales, físicas, psíquicas y sociales implicadas en la respuesta sexual humana, sin olvidar las expectativas tanto de la paciente, como de su pareja, para de esta forma ser capaz de llevar la evidencia actual a la práctica ginecológica.

 

 

PALABRAS CLAVE: Disfunción sexual, Trastorno deseo sexual hipoactivo, Anticoncepción hormonal.

Summary

Hypoactive sexual desire disorder (HSDD) is the most common cause of sexual dysfunction in women at childbearing age and is a common cause of consultation. Within this context, to prescribe hormonal contraception becomes a challenge to the clinician who treats a women with this disorder, due to it requires a personalized assessment of the type and route of administration of the contraceptive to be used, considering the non-contraceptive properties of each method and assessing the possible side effects of these might have on each patient. Thus is important to know the endocrinological, neurofunctional, physical, psychological and social influences on the human sexual response, not leaving out the expectations of each patient and her partner, hence to be able to use the current evidence in the gynecological practice.

KEY WORDS: Sexual dysfunction, Hypoactive sexual desire disorder, hormonal contraception.

Introducción

 La experiencia sexual humana está compuesta por incontables elementos, los cuales fueron descritos inicialmente por Masters y Jhonson1, los cuales de plantearon 4 fases de la respuesta sexual: excitación, meseta, orgasmo y resolución; ampliamente conocidas y comunes para ambos géneros. En la relación sexual, se interrelacionan un sinfín de elementos tanto psicológicos, sociales y biológicos, por lo tanto al enfrentarse a un trastorno de la esfera sexual es imposible ignorar las múltiples corrientes que influencian tanto su fisiología, como su patología. Dentro de la respuesta orgánica al estímulo sexual se han evidenciado diversos factores que interfieren en ésta, tales como estados emocionales de angustia, ansiedad o depresión, pudiendo afectar el estímulo sensorial, y también el rol de los andrógenos y la progesterona como factores que influencian la respuesta sexual2.

 

 Trastornos sexuales femeninos

 

 La clasificación actual DSM-4 clasifica los trastornos sexuales femeninos en 5 tópicos: los trastornos sexuales femeninos generales, de la excitación, por dolor, secundarios a una afección general, inducido por sustancias y misceláneos; considerando al trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) como el más frecuente, con una prevalencia estimada del 7,2% al 54,8% de las mujeres3-5. Este se define como “Una deficiencia persistente o recurrente o ausencia de fantasías y deseo de actividad sexual que causa malestar o dificultades para relacionarse”.

El TDSH tiene una etiología multifactorial y compleja, inmersa en la experiencia humana y en la interacción con el resto. Dentro de probado el rol fundamental de los esteroides sexuales, andrógenos, progesterona y estrógenos, como factores determinantes en la modulación de la respuesta sexual interactuando con vías centrales a nivel encefálico que se correlacionan con el ciclo de respuesta al estímulo sexual6.

 

  Factores que influyen en la respuesta sexual

 

Neurociencia, estructuras y vías de procesamiento central, rol de la neurotransmisión.

Gracias a nuevas técnicas de neuroimagen, en las últimas décadas se ha logrado conocer las diversas estructuras encefálicas implicadas en la respuesta sexual7. Gracias a esto se ha establecido que el ciclo de respuesta sexual no sólo involucra áreas del sistema límbico asociados a la emoción como la amígdala, hipotálamo, hipocampo, núcleo estriado ventral y la ínsula; sino que involucra extensas áreas distribuidas a nivel cortical, entre las cuales se incluyen (no siendo éstas las únicas): el área cingular anterior, el lóbulo parietal y el giro temporal medial8,9. El funcionamiento conjunto de esta compleja red neuronal sugiere que la respuesta sexual y en sí, el deseo no solo se encuentra dirigido por influencias externas, sino que por interacciones con circuitos integradores de recuerdos, percepciones y conceptos internos combinados con el procesamiento emocional de aferencias sensoriales10,11. En TDSH, publicaciones recientes sugieren la existencia de alteraciones funcionales en la respuesta al estímulo erótico, evidenciando una hipoactivación de áreas que influyen en el deseo sexual además de activación de redes corticales diferenciales, las cuales pudiesen reflejar las diferencias en la interpretación subjetiva del estímulo erótico a nivel cognitivo y social12.

Respecto a la influencia en la neurotransmisión, la investigación en enfermedades como el Parkinson han entregado algunas claves del manejo del TDSH13. Se plantean vías influenciadas principalmente por 3 neurotransmisores: a) Dopamina la cual cumple una función esencial en la modulación del deseo sexual, aumentando la sensación subjetiva del deseo una vez comenzada la estimulación; b) Serotonina, la cual parece ejercer un efecto inhibidor sobre el deseo sexual14; y c) Noradrenalina, las vías noradrenérgicas, tendrían un rol modulador en la respuesta sexual. Esta área de estudio aún está en desarrollo, existiendo un ensayo randomizado respecto al uso de inhibidores mixtos de la recaptación de estos neurotransmisores en el manejo del TDSH15,16.

 

 Anticoncepción hormonal, efectos no contraceptivos y la influencia endocrinológica

 

Desde hace más de 50 años, la aparición de la anticoncepción hormonal y en especial de la píldora anticonceptiva ha marcado un hito en la sexualidad humana, sobre todo en la mujer, donde ha existido un quiebre en el dogma reproductivo/sexual, permitiendo una disociación del erotismo y el sexo del objetivo reproductivo. La anticoncepción hormonal, es hoy en día utilizada por más de 100 millones de mujeres en el mundo y es objeto de más de 44.000 estudios científicos en los últimos 100 años17, lo que permite perfilar el rol de la anticoncepción hormonal, en sus múltiples y diversas alternativas, en la respuesta sexual femenina.

 

Efectos de la anticoncepción hormonal en la sexualidad femenina

 

En las indicaciones contraceptivas de la anticoncepción hormonal se ha probado el beneficio de éstos en la disminución del temor al embarazo y la toma de conciencia de la mujer y su pareja beneficiando el deseo sexual18-20. Dentro de las indicaciones no contraceptivas más comunes en el uso de anticoncepción hormonal se encuentran trastornos como la endometriosis, dismenorrea o menorragia, sin embargo son escasos los estudios que muestran el efecto específico de la anticoncepción hormonal en la sexualidad de pacientes tratadas por desórdenes ginecológicos y tampoco existe evidencia actual que compare el uso de anticonceptivos por diferentes vías y su efecto en la respuesta sexual.

Dentro de la base de evidencia indirecta, los resultados son contradictorios. Respecto al uso de progestinas modernas y en dosis baja23, se sugiere que su efecto deletéreo podría estar implicado en múltiples ejes, considerando la disminución de la lubricación vaginal24 (un efecto transitorio y que disminuye con el uso continuo25) y aumento del dolor vestibular26-28. Estudios recientes muestran beneficio debido a la disminución de la dispareunia con el uso de dienogest en endometriosis y después de la histerectomía21,22.

Respecto a la líbido, o más bien según la nomenclatura actual (DSM4) el “deseo sexual”, es el área más explorada en los efectos no contraceptivos de la anticoncepción hormonal, no obstante la evidencia es contradictoria, dada la influencia de variables socioculturales en la respuesta sexual femenina29.

 

 Deseo sexual y anticoncepción

 

Anticoncepción hormonal oral (ACO)

 

Respecto al efecto beneficioso, desde la década de los ochenta, se ha observado una mayor frecuencia de deseo y pensamientos eróticos en mujeres usuarias de ACO30. Estudios recientes con drospirenona y dienogest han evidenciado un efecto positivo sobre variables implicadas en la respuesta sexual como atracción, deseo, satisfacción y frecuencia31,32.

Por otra parte la evidencia que apoya influencia negativa existente frente al uso de ACO y el deseo sexual femenino es amplia33-35 y a pesar de la evolución en las dosis y generaciones de progestinas, esto no han logrado cambiar la tendencia contradictoria existente; Publicaciones recientes, entre ellas un estudio con base poblacional demostró el efecto negativo del uso de ACO sobre el deseo sexual, la frecuencia del orgasmo y otras variables de la respuesta sexual femenina36,37.

Existe en este momento solo un estudio que examina el efecto del uso de ACO con progestina aislada28, en el cual no se evidenció diferencia respecto al grupo placebo en el deseo sexual o en la frecuencia coital.

 

Anticoncepción hormonal no oral versus esterilización

 

En la actualidad, la oferta disponible en el mercado va mucho más allá de la píldora anticonceptiva, existiendo alternativas como el uso de anticoncepción inyectable, anillo vaginal, parche subdérmico y dispositivo intrauterino. Un estudio randomizado reciente en población china, plantea comparativamente que la píldora, el anticonceptivo inyectable, el DIU y la esterilización tubaria no muestran efecto deletéreo significativo en la función sexual; destacando por otra parte la diferencia estadísticamente significativa en beneficio de la esterilización tubaria respecto a la satisfacción y deseo sexual38.

 

Anticoncepción hormonal inyectable

 

La evidencia inicial acerca del uso de progestinas inyectables y sus efectos en el deseo sexual se inició en la población masculina. Hombres que recibieron acetato de medroxiprogesterona (DMPA) para el tratamiento de hiperplasia prostática benigna mostraron disminución del deseo y disfunción eréctil, asociado a una disminución del nivel de andrógenos circulante39. El efecto en la población femenina es significativamente menor, la incidencia reportada de mujeres que reportan disminución del deseo sexual frente al uso de DMPA es pequeño y solo 2% del grupo suspende el método por esta causa40, estudios posteriores mostraron que no existen diferencias significativas en el deseo sexual41.

 

Anticoncepción hormonal vaginal y parche transdérmico

 

Existen algunas revisiones actuales que resumen la evidencia recolectada acerca del uso de métodos de anticoncepción por vía transdérmica y vaginal; uno ellos plantea que el uso de estos métodos no se asocian directamente a una mejoría de la función sexual global, entre ellos del deseo. Además se evidencian pequeños efectos deletéreos no clínicamente significativos en áreas como deseo, lubricación y dolor, finalmente se concluye que la satisfacción de las mujeres es mayor frente al uso del anillo vaginal versus el parche42. Una revisión sistemática del anillo vaginal en usuarias previamente sanas, observa beneficios en la sexualidad, los que acontecen al tercer mes de uso y persisten a los 12 meses43.

 

Anticoncepción de depósito

 

Respecto al uso de progestina subcutánea, los estudios no han logrado evidenciar algún impacto significativo en la frecuencia, deseo o satisfacción44. Y una revisión sistemática plantea un deterioro de la función sexual de entre 2% a 5%45.

Por otra parte el uso del DIU medicado (DIU-LNG) señala que su uso podría tener un efecto significativo en beneficio de la función sexual de sus usuarias, evidenciando que en usuarias de DIU-LNG existía un mejor resultado frente al deseo y frecuencia coital46; considerando que dentro de sus indicaciones, existen muchas veces, trastornos de la esfera sexual previa relacionado con patología tanto crónica, como ginecológica, que pudiese afectar los resultados de la publicación mencionada.

 

 Rol de los andrógenos en la sexualidad femenina

 

Es sabido que la fuente de los andrógenos femeninos es diversa, siendo el sulfato dehidroepiandrosterona, el andrógeno dominante. La testosterona al igual que los estrógenos modula la coordinación cortical y los núcleos que modulan los estímulos percibidos como estímulo sexual. Además actúa sobre estructuras hipotálamo-límbicas, donde se hace consciente la experiencia placentera y finalmente influenciando vías específicas involucradas en la respuesta sexual mediadas por serotonina y beta endorfinas47. A nivel periférico los andrógenos son capaces de interactuar en la síntesis de óxido nítrico en la vagina proximal facilitando la relajación de la musculatura perineal; también se ha observado que la actividad de la 5-reductasa está significativamente alterada en los tejidos blancos en los cuales las mujeres reportan una líbido baja durante la menopausia.

En contrapunto a la evidencia existente acerca del efecto de los andrógenos sobre la respuesta sexual femenina; estudios en mujeres sanas y con TDSH utilizando ACO, señalan una disminución del índice de andrógenos libres con aumento significativo del deseo sexual comparado con mujeres no usuarias de ACO48; por lo tanto se sugiere que la disminución de andrógenos no influencia el deseo sexual de forma significativa en mujeres sanas ni en mujeres con TDSH49,50.

El uso de 19-Nor derivados en la práctica clínica como terapia con efecto tanto contraceptivo, como con efecto androgénico ha sido documentado; evidenciando beneficio frente a los índices de satisfacción sexual, por lo que podrían plantearse como alternativa a la terapia androgénica en pacientes con TDSH51.

 

 Trastorno de deseo sexual hipoactivo, manejo clínico y anticoncepción

 

Ya conocidos algunos de los factores determinantes de la respuesta sexual, se puede abordar de una forma integral la problemática en casos de pacientes con TDSH. Dada las múltiples influencias probadas en la respuesta sexual femenina la base del manejo de estas pacientes debe considerar algunos elementos básicos como la esfera psicológica, dentro de la cual se incluye el comportamiento y la emoción; el área clínica y los factores ambientales52. Para un manejo adecuado, se considera la experiencia del especialista, la terapia psicológica tanto unipersonal como de pareja y las alternativas farmacológicas.

La psicoterapia, especialmente del tipo cognitivo-conductual, ha evidenciado tener un efecto beneficioso en este grupo de mujeres53,54, logrando una respuesta sobre un porcentaje importante de mujeres que consultan por TDSH, siendo esta la estrategia inicial más efectiva.

En segundo tiempo, si no existe un factor psicológico asociado se sugiere el cambio de ACO o su suspensión por un periodo de 3 meses, planteándose la alternativa del cambio de progestina o vía de administración (anillo vaginal-parche).

Existen anticonceptivos con diversas progestinas y el clínico debe evaluar la inclusión de anticonceptivos con 19-nor derivados como el levonorgestrel ante la falta de respuesta con el uso de progestinas “antiandrogénicas”.

Si no existe respuesta se puede considerar agregar terapia androgénica, siendo la testosterona en gel una alternativa terapéutica plausible; la dosis apropiada es testosterona gel al 1% la cual debe liberar entre 5-10 mg/día de testosterona micronizada55. Si al tercer mes de uso de estas alternativas no existe mejoría, se debe considerar y sugerir nuevamente terapia psicológica y una reevaluación clínica completa.

 

 Alcances a futuro y conclusión

 

El manejo actual planeta una serie de problemáticas en las mujeres con baja líbido, sobre todo en el grupo de mujeres en edad fértil que insta a un manejo integral y multidisciplinario orientado a la satisfacción de la paciente y de su pareja. Por lo tanto el crear grupos de trabajo con diversos profesionales se transforma en una herramienta terapéutica fundamental.

 

Respecto a las alternativas de estudio futuro y manejo farmacológico, existen diversas líneas de investigación que podrían resultar en un beneficio significativo en este grupo de pacientes; el uso de antidepresivos bloqueadores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como el bupropión56, el sildenafil57,58, los antipsicóticos atípicos59 y los agonistas serotoninérgicos (Flibanserina)60 se plantean como alternativas terapéuticas a futuro. A pesar de la evidencia promisoria, el desafío más próximo será el desarrollo de un manejo global e integral en este grupo de pacientes.

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