Volumen 13 N° 1
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2014; 9(1): 7-10
Artículo de Revisión

Abdomen agudo no obstétrico en el embarazo

Roberto Macchiavello M1, Marcos González G2
1Interno Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile., 2Médico. Departamento de Cirugía Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

La incidencia de abdomen agudo en la embarazada alcanza a ser de 1 en 500 a 635 embarazos. El diagnóstico etiológico puede resultar difícil debido a los numerosos cambios fisiológicos propios del embarazo y su resolución puede retrasarse debido a la excesiva cautela del médico frente a la conducta quirúrgica en estas pacientes. Entre las causas más comunes se encuentra en primer lugar la apendicitis, luego la colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, la pancreatitis y la nefrolitiasis. Aunque aún es necesaria mayor evidencia, la laparoscopia emerge como una opción terapéutica cada vez más utilizada debido a sus posibles ventajas.

PALABRAS CLAVE: Abdomen agudo, embarazo, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal, nefrolitiasis, laparoscopia.

Summary

The incidence of acute abdomen in pregnant women reaches 1 in 500–635 pregnancies. The etiological diagnosis may become difficult due to a number of physiological changes proper to pregnancy, and the resolution thereof may be delayed because of the excessive prudence by the physician respect of the surgical behavior of these patients. Within the most common causes we find first appendicitis, then acute cholecystitis, intestinal obstruction, pancreatitis and nephrolithiasis. Although further evidence is still required, laparoscopy emerges as an increasingly used therapeutical option due to its potential advantages.

KEY WORDS: Acute abdomen, pregnancy, appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, intestinal obstruction, nephrolithiasis, laparoscopy.

INTRODUCCIÓN

 El término abdomen agudo (AA) hace referencia a la presencia de signos y síntomas de enfermedad abdominal que usualmente requieren resolución quirúrgica. La incidencia de este cuadro en el embarazo alcanza a ser de 1 en 500 a 635 embarazos1,2. El diagnóstico se hace particularmente difícil en la gestante debido a la confusión de síntomas patológicos con los propios del estado gravídico; a los distintos cambios abdominales que pueden alterar o esconder hallazgos al examen físico, y por último, a la excesiva cautela del médico de operar a una embarazada causando con ello dilatación del proceso diagnóstico y terapéutico3.

 

 

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

 

Para un correcto enfrentamiento del AA durante el embarazo, hay que tener en cuenta los diversos cambios fiiológicos en diferentes sistemas que pueden llegar a difiultar un diagnóstico etiológico preciso. El útero grávido en continuo crecimiento, alrededor de las 12 semanas de gestación, comienza a desplazar progresivamente las vísceras abdominales adyacentes4, entre ellas el apéndice. La laxitud de la pared abdominal asociada puede llegar a retrasar la aparición de signos peritoneales5. Existen distintas alteraciones en el sistema gastrointestinal debido a los elevados niveles de hormonas sexuales. Hay un enlentecimiento del tránsito colónico que puede llevar a constipación y, subsecuentemente, a la aparición de dolor6. El sistema urológico también se ve comprometido, existiendo una dilatación fiiológica de ambos uréteres, incrementando con ello el riesgo tanto de litiasis como de infección7. Respecto al sistema cardiovascular, el gasto cardíaco aumenta, así como el volumen de glóbulos rojos y de plasma8,9, por lo que si se sospecha de una hemorragia intraperitoneal, los signos clínicos de hipotensión y taquicardia indicarán pérdida intravascular masiva de hasta 25% del volumen sanguíneo total. Estados infecciosos pueden ser difíciles de identifiar, debido a que el número de leucocitos aumenta hasta rangos normales de 10.000 a 140.000 células/mL10, y durante el parto pueden alcanzar niveles de 20.000 a 30.000 células/mL11. Todos estos eventos deben ser tenidos en consideración a la hora del abordaje de la gestante que consulta por AA.

 

A continuación se revisan las causas más comunes de abdomen agudo quirúrgico de origen no obstétrico de la embarazada.

 

Apendicitis

La apendicitis (AP) es la causa más común de intervención quirúrgica de origen no obstétrico en el embarazo, ocurriendo en 1 de 1.500 embarazadas12. Respecto a la localización anatómica del apéndice, tradicionalmente se ha descrito como ascendente en la cavidad peritoneal a medida que el útero crece, alcanzando el nivel de la cresta ilíaca alrededor de las 24 semanas13,14. Sin embargo, estudios han desestimado esta creencia, no encontrando diferencias en la ubicación del apéndice entre embarazadas que se someten a cesárea o apendicectomía (APT) y mujeres no gestantes que se someten a APT15. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en la fosa ilíaca derecha, pudiendo asociarse a náuseas, vómitos y dolor inicial periumbilical con migración característica. La presencia de signos de irritación peritoneal no son comunes en la gestación debido a la laxitud de la pared abdominal y al útero aumentado de tamaño. Se recomienda desde el segundo trimestre palpar el cuadrante inferior derecho con la paciente en decúbito lateral izquierdo para desplazar el útero hacia la izquierda y así exponer las estructuras viscerales16. Como se mencionaba anteriormente, la leucocitosis no es un elemento que siempre se correlacione con AP. El aspecto más importante en el enfrentamiento es no retrasar el diagnóstico innecesariamente, ya que se ha visto que un apéndice no perforado está asociado a pérdida fetal del 3% a 5% con escasa mortalidad materna, mientras que un apéndice perforado posee tasas de hasta 20% a 25% de pérdida fetal y 4% de mortalidad materna17,18. Si el diagnóstico clínico no es concluyente, el estudio con imágenes es indicado. El ultrasonido (US) es útil si el operador es experimentado y puede diagnosticar patologías anexiales hasta en 33% de las pacientes con sospecha de apendicitis19, sin embargo, está limitado a embarazos menores a 35 semanas, ya que la técnica compresiva no visualiza de manera clara el apéndice y es menos útil más tardíamente en el embarazo20. La tomografía computarizada (TC) puede ser utilizada, siendo la mejor modalidad de estudio de la apendicitis. Si bien existe cierto temor al uso de exámenes que utilizan radiación, según el American College of Radiology ningún procedimiento diagnóstico radiológico resulta en una exposición a radiación tal que amenace el bienestar del embrión o feto21. El riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a 0,15 Gray (Gy), y una TC de abdomen y pelvis posee dosis de 30 miligray22. La resonancia magnética aparece como un examen promisorio para el diagnóstico de AP cuando no se puede visualizar el apéndice ecográfiamente aunque no existe experiencia en nuestro medio en esta patología23. Respecto a la técnica de resolución quirúrgica, la laparoscopia (LPC) aparece tan segura como la laparotomía y se ha convertido en el procedimiento estándar en algunos centros24, pudiendo disminuir el número de APT falsas-positivas realizadas, el tiempo de retorno a actividades normales y la tasa de infecciones de herida operatoria4,25.

 

Colecistitis aguda

La colecistitis aguda (CA) es la segunda causa de AA en el embarazo2. Se ha sugerido que el aumento de hormonas sexuales enlentecería el vaciamiento vesicular y aumentaría la secreción biliar de colesterol, favoreciendo la formación de cálculos26. La CA se presenta clínicamente con dolor en el hipocondrio derecho irradiado a espalda, anorexia, náuseas, vómitos y fibre. Al examen físico se describe clásicamente el signo de Murphy. En relación a esto, dos diagnósticos diferenciales propios del embarazo a tener en cuenta lo constituyen el hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de HELLP. Entre los exámenes de laboratorio destaca la leucocitosis y, algunas veces, la elevación de enzimas hepáticas y la bilirrubinemia directa. Los niveles amilasa sérica pueden estar aumentados hasta en un tercio de los pacientes27. El US es el estudio de elección, el que puede revelar cálculos vesiculares, inflmación de la pared vesicular (>4 mm) y dilatación del conducto biliar común. Respecto al manejo, la cirugía como tratamiento primario está siendo usada cada vez más frente al manejo conservador. Entre las ventajas del tratamiento quirúrgico frente al médico están el menor uso de medicación, la no recurrencia que puede llegar a ser del 44% al 92% en no operadas, la menor estadía hospitalaria y la disminución de complicaciones como perforación, sepsis o peritonitis28. Se ha descrito además que el manejo conservador aumenta la tasa de pancreatitis29, aborto espontáneo y parto prematuro30. La LPC estaría especialmente recomendada durante el segundo trimestre31,32.

 

 

Obstrucción intestinal

 

La obstrucción intestinal (OI) ocurre en alrededor de 1 en 3.000 embarazos, siendo la causa más común las adherencias quirúrgicas, luego los vólvulos, intususcepción y hernias4. El cuadro clínico se presenta con dolor cólico, náuseas, vómitos y distensión abdominal. Los síntomas propios de la gestación pueden llevar a confusión diagnóstica y aumentar la tasa de complicaciones. Al examen físico destaca el timpanismo por la distensión de las asas abdominales, aunque puede ser difícil de evaluar debido al útero grávido. La radiografía abdominal simple con presencia de niveles hidroaéreos o dilatación progresiva de asas intestinales en series obtenidas cada 4 a 6 horas son consideradas diagnósticas. El tratamiento inicial es conservador con manejo de flidos y electrolitos así como con la instalación de sonda nasogástrica para descompresión. Sin embargo, el empeoramiento de los síntomas es indicativo de cirugía.
 

 

 

Pancreatitis

La pancreatitis aguda (PA) ocurre en 1 de 1.000 a 3.000 embarazos, comúnmente secundaria a colelitiasis33. El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal epigástrico severo irradiado hacia el dorso que tiende a disminuir con la inclinación del paciente hacia adelante, además de acompañarse de náuseas y vómitos. Los exámenes de laboratorio demostrarán elevación de la amilasa y lipasa pancreática, siendo esta última más específia. Respecto al estudio por imágenes, el US como primer enfrentamiento puede arrojar la presencia de cálculos vesiculares, siendo la TC rara vez necesaria inicialmente. El tratamiento inicial es médico y similar a la paciente no embarazada. Consiste en reposo intestinal, manejo de flidos y electrolitos, y uso de analgésicos/antiespasmódicos. El tratamiento quirúrgico está indicado frente a la falla de tratamiento médico.

 

 

 

Nefrolitiasis

 

La nefrolitiasis ocurre en 1 de 3.300 embarazos34Se ha postulado que la ectasia ureteral y la mayor excreción de calcio debido al aumento del gasto cardiaco y la fitración glomerular, aumentaría la formación de cálculos en la embarazada35, sin embargo la misma dilatación ureteral aparentemente disminuiría la incidencia de cuadros sintomáticos. Entre los síntomas se incluyen dolor en flnco y abdomen bajo, acompañados a veces de náuseas y vómitos. La aparición de fibre es indicativa de infección concomitante. Puede haber historia de disuria, polaquiuria y hematuria. El antecedente personal de cólico renal también es importante de recabar. Al examen físico puede haber dolor reproducible en la región lumbar, y el examen de orina evidencia hematuria hasta en el 95% de los casos. El estudio por imágenes incluye la US como primera opción. El manejo consiste en hidratación y analgesia. Se espera que la eliminación espontánea del cálculo ocurra hasta en el 85% de los casos.

 

Otras patologías que pueden presentarse como AA en el embarazo son: torsión de anexos, ruptura hepática, pielonefritis aguda, abscesos perirrenales y del psoas, traumas abdominales, entre otras.

 

 

ROL DE LA LAPAROSCOPÍA

 

La técnica de LPC se ha asociado a una menor estadía hospitalaria, menor dolor posoperatorio, menor tasa de infección, menor tasa de hernias y menor tiempo hasta la deambulación36. Entre los posibles efectos deletéreos se ha considerado al dióxido de carbono utilizado para la insuflción, el que podría llegar al torrente sanguíneo materno y a través de la placenta llevar a acidosis respiratoria fetal e hipercapnia37, lo cual puede ser corregido con un manejo anestésico cuidadoso de la ventilación materna. Además de esto, el neumoperitoneo en sí mismo podría disminuir el retorno venoso, el gasto cardiaco, y ulteriormente el fljo placentario, riesgo que aumenta al avanzar el embarazo. La edad gestacional ideal para utilizar la LPC no está clara, pero un límite de 26 a 28 semanas ha sido sugerido38, aunque un estudio ha demostrado la utilización de LPC durante el tercer trimestre sin pérdida fetal39.

 

CONCLUSIONES

Para un correcto enfrentamiento del AA no obstétrico en la gestación hay que tener en cuenta los numerosos cambios fiiológicos que pueden afectar su presentación, debiéndose tener un alto índice de sospecha al momento de evaluar a la embarazada. Siempre debe considerarse como pilar diagnóstico la clínica, la cual se complementará con exámenes de laboratorio e imágenes, siendo el US la primera opción en la embarazada. Entre los cuadros más comunes destacan la apendicitis y la colecistitis, ambas entidades cada vez más frecuentemente resueltas con técnica laparoscópica, la cual ha demostrado numerosas ventajas ya descritas, siendo todavía necesaria mayor evidencia para hacer recomendaciones precisas sobre su uso.



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