Volumen 12 N° 2
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2014; 9(1): 22-26
Artículo de Revisión

Torsión de ovárica

William Sarmiento Q1, María Belén Fernández O.2, Angela Poblete S.2
1Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. , 2Interna de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

La torsión ovárica (TO) es la rotación completa o parcial del ovario. La TO representa un desafío en el diagnóstico de la urgencia ginecológica, su evaluación quirúrgica precoz y manejo permitiría preservar la función ovárica y prevenir hemorragia, infección y formación de adherencias. Los principales factores de riesgo son masa ovárica, tamaño, edad reproductiva, embarazo, inducción ovulatoria y TO previa. La presentación clínica es variable, observándose dolor pélvico moderado a severo de inicio súbito, asociado a náuseas y vómitos, en una mujer con masa anexial. Se debe descartar embarazo y solicitar ultrasonido pélvico como primera línea de estudio. El manejo es quirúrgico idealmente vía laparoscópica. La mayoría de los ovarios son considerados potencialmente viables, por tanto se recomienda la detorsión precoz. En presencia de quistes se puede realizar quistectomía y si se sospecha malignidad, salpingo-ooforectomía. La anexectomía sólo debe realizarse en tejido necrótico, gelatinoso o muerto y/o como alternativa después de la menopausia.

PALABRAS CLAVE: Torsión, ovario, dolor abdominal, ooforectomía, detorsión.

Summary

Introduction: Ovarian torsion (OT) is a full or partial rotation of the ovary that represents a challenge in the diagnosis of gynecological urgency which early surgical evaluation and management would allow preserving the ovarian function and preventing bleeding, infection and adhesion formation. The main risk factors include ovarian mass, size, reproductive age, pregnancy, ovulatory induction and previous OT. It is a clinical variable with moderate to severe sudden pelvic pain associated with nausea and vomiting in a woman with adnexal mass. Pregnancy should be ruled out and pelvic ultrasound be requested as the first line of study. Surgical laparoscopy is the ideal management. Most ovaries are considered potentially viable, therefore, premature detorsion is recommended. In case of cysts, cystectomy may be performed as well as salpingo-oophorectomy if malignancy is suspected. Adnexectomy should only be considered in necrotic, and gelatinous or dead tissue and/or alternatively after menopause.

KEY WORDS: Torsion, ovary, abdominal pain, oophorectomy, detorsion.

INTRODUCCIÓN

 La torsión ovárica (TO) se refire a la rotación completa o parcial del ovario en sus ligamentos de soporte1. El diagnóstico precoz es importante para preservar la función tubaria y ovárica como asimismo para prevenir otras morbilidades asociadas2. Sin embargo, el diagnóstico puede ser un desafío por sus síntomas inespecífios.

 

 

patogéNeSIS

 

Cuando ocurre la TO, el ovario típicamente rota alrededor del ligamento infundíbulo-pélvico y el ligamento úteroovárico, causando la compresión de los vasos ováricos e impidiendo el drenaje linfático y venoso. Inicialmente existe un compromiso de la irrigación venosa antes que la arterial dado que la capa muscular de las arterias es menos compresible, lo que produce edema, aumento de volumen y mayor compresión vascular. Finalmente ocurre la isquemia ovárica que lleva a necrosis, infarto y hemorragia local3.

 

El ovario derecho parece tener más riesgo de torsión que el izquierdo, posiblemente porque su ligamento útero-ovárico es más largo que el izquierdo y/o que la presencia del colon sigmoides en el lado izquierdo puede prevenir la torsión.

 

 

FACTORES DE RIESGO PARA TORSIÓN OVÁRICA

    Los factores asociados a mayor riesgo para TO, descritos se incluyen:

 

 

Masa ovárica
Las masas ováricas son el principal factor de riesgo para TO4observando su ocurrencia entre 86% y 95% de TO. La torsión en general ocurre infrecuentemente en fetos, neonatos o niñas antes de la menarquia, pero cuando una masa ovárica está presente la torsión es una complicación común5. La torsión es más probable en masas benignas, posiblemente porque las masas malignas suelen estar más fias.
 

 

Tamaño
En general, la TO es más probable que ocurra cuando el ovario tiene 5 cm de diámetro o más6; sin embargo, también puede acontecer con tamaños menores.

 

Se ha postulado que ovarios muy grandes son menos propensos a torcerse porque el tamaño impide el movimiento dentro de la pelvis, el límite superior de tamaño aún no ha sido defiido.

 

Edad reproductiva
La TO se ha observado en mujeres de todas las edades con ovarios normales siendo la edad promedio entre los 20 y 30 años. Particularmente el riesgo de TO antes de la menarquia estaría explicado por un excesivo movimiento, producto de una natural elongación del ligamento útero-ovárico a esta edad. En la pubertad existiría un acortamiento de dicho ligamento.

 

Embarazo
Diez por ciento a 22% de las TO ocurren durante el embarazo. Siendo más frecuente entre las 10 a 17 semanas gestación.

 

Otros factores de riesgo
Dentro de otros factores de riesgo se describe la inducción ovulatoria y TO previa. Otros estudios sugieren que la salpingoligadura está asociada a mayor riesgo de TO, pero el grado de riesgo es incierto. También hay algunos reportes de casos de TO asociada a ovarios aumentados de tamaño en el contexto de síndrome de ovario poliquístico6.

 

 

PRESENTACIÓN Y ESTUDIO CLÍNICO EN TORSIÓN OVÁRICA

 

La TO se presenta como dolor pélvico moderado a severo de inicio súbito, a menudo con náuseas y vómitos, en una mujer con masa anexial7. Sin embargo, la presentación puede variar y muchos síntomas y signos que acompañan la TO son también asociados a otras condiciones. La frecuencia de los síntomas y hallazgos de TO se presentan en Tabla 1 2.

 

La valoración clínica en TO incluye una anamnesis y examen físico detallado buscando los síntomas anteriormente descritos. Solicitar subunidad beta-gonadotrofia coriónica humana para excluir embarazo. Asimismo se sugiere ultrasonido pélvico como primera línea de estudio imagenológico en sospecha de TO.

 

Los hallazgos ecográfios que están asociados a TO son8: a) Ovario redondeado y alargado comparado con el ovario contralateral, debido al edema e ingurgitación vascular y linfática; b) Masa ovárica; c) Estroma ovárico heterogéneo debido a edema y hemorragia; d) Múltiples folículos periféricos pequeños (“collar de perlas”), debido al desplazamiento por el edema; y e) Ubicación ovárica anormal: pueden estar localizados anterior al útero. La sensibilidad reportada de la ultrasonografía para el diagnóstico de TO, va desde 46% a 75%9.

 

El flujo vascular del ovario disminuido o ausente en el doppler color, ha sido propuesto como prueba para la TO, puesto que el ovario tiene una irrigación sanguínea que es doble al flujo que puede estar presente incluso en presencia de torsión. Flujo arterial en sístole sin flujo en diástole es evidencia de obstrucción al flujo de salida. El flujo venoso en el escenario de torsión está asociado con la viabilidad ovárica. La escala de grises al doppler “signo del remolino” en vasos ováricos, es visualizado como una estructura hiperecogénica con estructura concéntrica hipoecogénica o una estructura tubular con ecos homogéneos internos. Este signo es para representar el giro del pedículo vascular.

 

MANEJO DE LA TORSIÓN OVÁRICA

 

Frente a la sospecha de TO, es mandatorio su manejo quirúrgico idealmente vía laparoscópica, siendo sus objetivos iniciales confimar la presencia de torsión y evaluar la vitalidad del ovario y la trompa10. La mayoría de los ovarios son considerados potencialmente viables, exceptuando los que presentan un evidente aspecto necrótico.

 

El enfrentamiento habitual para determinar la vitalidad ovárica es la inspección visual. El ovario que es oscuro y elongado, con congestión vascular y linfática y lesiones hemorrágicas tradicionalmente se ha pensado que no es viable, pero múltiples estudios han observado que estas mujeres mantienen la función ovárica luego de la detorsión. En seguimiento ecográfio se ha observado actividad folicular mayor al 80% después de la detorsión11.

 

En raras ocasiones, la necrosis de los ovarios o las trompas está presente al momento de la cirugía. La inspección macroscópica de un ovario necrótico incluye una pérdida de la estructura anatómica normal y una consistencia gelatinosa o friable.

 

Se han propuesto otros enfoques para evaluar si la perfusión del ovario está presente, pero aún se encuentran en investigación. Una técnica es bivalving de ovario, que consiste en la detorsión del ovario y la realización de una incisión en la corteza ovárica. Este método permite la visualización del flujo sanguíneo al realizar la incisión. Además, hay un potencial efecto terapéutico al disminuir la presión que ejerce la congestión venosa y linfática. Esta técnica se reportó en una serie de cinco pacientes que se sometieron a bivalving, cuatro de los cuales tuvieron un desarrollo folicular normal posoperatorio documentado por ultrasonido12. Otro método que se ha reportado es la inyección de floresceína intravenosa intraoperatoria seguido por visualización directa del ovario afectado bajo luz ultravioleta. Sin embargo, este enfoque requiere un equipo especializado y su efiacia no ha sido validada.

 

La evaluación quirúrgica precoz en TO, permitiría preservar la función ovárica y prevenir otros efectos adversos (por ejemplo, hemorragia, infección, la formación de adherencias) 13. En mujeres antes de la menopausia se recomienda la detorsión y conservación ovárica. La quistectomía ovárica se realiza a menudo si se encuentra una masa benigna. Si se sospecha malignidad se debe realizar salpingo-ooforectomía. Los ovarios que son hemorrágicos y/o edematosos son probablemente viables, por lo que la ooforectomía sólo debe realizarse en tejido necrótico, gelatinoso o muerto. La anexectomía es una alternativa en las mujeres después de la menopausia14.

 

Históricamente, la salpingo-ooforectomía ha sido el tratamiento estándar de la torsión ovárica porque se creía que la conservación del ovario dejaría tejido necrótico y la detorsión podía provocar desprender coágulos a la vena ovárica y provocar embolias15. Sin embargo, se ha observado que la detorsión se asocia a restauración de la función ovárica. El factor clave es realizar la detorsión lo antes posible. Un estudio en ratas demostró que la necrosis se producía 36 horas después de la oclusión de los vasos ováricos. A mayor intervalo de tiempo entre la aparición de los síntomas y la cirugía la tasa de conservación ovárica reportada en estudios disminuye16.

 

Tampoco hay evidencia de un aumento de los eventos adversos con la detorsión. En el único estudio comparativo, retrospectivo de 94 mujeres menores de 40 años con torsión ovárica, no se observó mayores complicaciones posoperatorias en las mujeres sometidas a detorsión con quistectomía al compararlas con aquellas en que se realizó anexectomía. No hubo eventos embólicos pulmonares. 

 

Mientras que los benefiios de la cirugía conservadora parecen ser mayores que los riesgos quirúrgicos teóricos de detorsión, el daño isquémico irreversible en los anexos puede ocurrir y puede producir una infección si se mantiene un ovario necrosado17

 

 

PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS DE TORSIÓN OVÁRICA

 

La TO puede recurrir, desconociendo su incidencia y los factores de riesgo18. Hay varias opciones para reducir el riesgo de recurrencia entre las cuales se cuentan la supresión de los quistes ováricos funcionales. El uso de anticonceptivos orales disminuye los quistes, sin embargo, su uso prolongado se asocia a eventos tromboembólicos y no se ha demostrado que esta terapia disminuya el riesgo de torsión ovárica recurrente. 

 

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Imágenes

Tabla 1. Frecuencia de síntomas y hallazgos en torsión ovárica2..

Figura 1. Imagen de torsión anexial izquierda..