Volumen 12 N° 2
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2014; 9(1): 27-38
Artículo de Revisión

Alteración del flujo vaginal rojo durante los años reproductivos

Sócrates Aedo M.1, Clemente Arab E.1, Gabriel Aedo I2, Paulina Lira M2, Italo Campodónico G1
1Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. , 2Alumno Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

El estudio y manejo de los flujos vaginales rojos alterados, durante los años reproductivos en la mujer no gestante presenta históricamente el empleo de una terminología confusa y muchas veces ambigua, dependiente del idioma, y no comprendida por las mujeres, planteándose así la necesidad de esta revisión, con el objeto de difundir un sistema estandarizado entre los profesionales responsables de la atención de la mujer favoreciendo así la investigación y desarrollo de estrategias para el adecuado abordaje clínico del problema.

El origen de la alteración del flujo vaginal rojo puede considerar patología cuyo origen puede ser el cuerpo uterino y/o el tracto genital inferior representado por el cérvix, vagina y vulva. De acuerdo a la nomenclatura de la FIGO, Sangrado Uterino Anormal (SUA) describiría cualquier desviación de patrón del ciclo menstrual normal, cuyo origen sea el cuerpo uterino. El sistema de nomenclatura PALM-COEIN propuesto, reconoce la naturaleza multifactorial que puede dar origen al SUA, entregando, una orientación etiológica, para su estudio en una mujer en particular y contribuyendo al desarrollo de guías clínicas, para tratamiento y pronóstico de los SUA.

PALABRAS CLAVE: Sangrado uterino anormal, pólipo, adenomiosis, leiomioma, malignidad, coagulopatía, ovulatorio, endometrial.

Summary

The study and management of unscheduled vaginal bleeding during the reproductive years in nonpregnant women has historically evidenced the use of confusing and usually ambiguous language-dependant terminology, that isn’t understood by women, thus rising the need for this review in order to disseminate a standardized system among professionals responsible for the care of women promoting research and development of appropriate clinical strategies addressing the problem from a clinical point of view.

The origin of the unscheduled vaginal bleeding may consider a pathology at the uterine body and/or the lower genital tract represented by the cervix, vagina and vulva. Based on FIGO nomenclature, Abnormal Uterine Bleeding (AUB) would describe any deviation from normal menstrual cycle pattern, originated at the uterine body. The proposed nomenclature system PALM-COEIN recognizes the multifactorial nature that can originate the SUA, thus providing an etiological guide for the study in a particular woman and contributing to the development of clinical guidelines for treatment and prognosis of SUA’s.

KEY WORDS: Abnormal uterine bleeding, polyps, adenomyosis, leiomyoma, malignancy, coagulopathy, ovulatory, endometrial.

Introducción

El estudio y manejo de los fljos vaginales rojos durante los años reproductivos en la mujer no gestante presenta históricamente el empleo de una terminología confusa y muchas veces ambigua, dependiente del idioma, y no comprendida por las mujeres1-4, por ello recientemente, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), ha planteado el abandono de los términos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional5-8.

 

Lo anterior plantea la necesidad de esta revisión, con el objeto de difundir un sistema estandarizado entre los profesionales responsables de la atención de la mujer, favoreciendo así la investigación y desarrollo de estrategias para el adecuado abordaje clínico del problema.

 

DEFINICIONES

Clínicamente la presencia de un flujo vaginal rojo puede distinguir su origen en patología originada del cuerpo uterino así como aquella que es producto de alteraciones en el tracto reproductivo inferior (vulva, vagina y cuello uterino).

 

De acuerdo a la nomenclatura de la FIGO, Sangrado Uterino Anormal (SUA), en inglés “Abnormal Uterine Bleeding” sería un término general usado para describir cualquier desviación de patrón del ciclo menstrual normal, cuyo origen sea del tracto reproductivo genital superior representado por el cuerpo uterino5-8.

 

De acuerdo a la FIGO, el SUA5,7,8, podría clasifiarse en agudo y crónico. El SUA crónico se defie como un sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, duración o frecuencia y ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses, así se diferencia de aquellas alteraciones menstruales que pueden ser producto del patrón natural de variabilidad que puede tener una mujer9. El SUA agudo se distingue como un episodio de sangrado abundante que ocurre en una mujer en edad reproductiva, no embarazada, que es de sufiiente cantidad, para necesitar una intervención inmediata de forma de prevenir una futura pérdida sanguínea. El sangrado uterino anormal agudo puede ocurrir en el contexto de un sangrado uterino anormal crónico o sin antecedentes previos.

 

Los sangramientos anormales que ocurren como consecuencia de patología del tracto reproductivo inferior se defiirían como “sangramientos anormales del tracto reproductivo” (Abnormal reproductive tract bleeding) 5.

 

En el contexto de la presencia de una menstruación, puede acontecer un sangramiento intermenstrual, que consiste en episodios de flujo vaginal rojo entre menstruaciones o poscoital que puede estar asociado con lesiones del tracto genital tales como endometriosis u otras anomalías estructurales tales como pólipos6Dicha sintomatología, pudiera ser potencialmente, el primer signo de un cáncer cervical o endometrial6. Así de acuerdo a terminología recomendada por la FIGO5-8el sangrado entre menstruaciones, en inglés “Intermenstrual Bleeding” (IMB), se defie como episodio irregular de sangramiento, que a menudo es de duración breve y escasa cuantía, que ocurre entre menstruaciones claramente defiidas como cíclicas y predecibles. Dichos IMB, comprenden la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifistan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo, señalando la posibilidad de un evento fiiológico periovulatorio que ocurre en el 1% a 2% de los ciclos6. Esta defiición de IMB, se diseñó por la FIGO para reemplazar la palabra “metrorragia”, que fue uno de los términos que el grupo recomendó que debe abandonarse5-8.

 

En resumen como hemos podido observar la defnición realizada para los SUA en la mujer no grávida, en edad reproductiva, adoptada por la FIGO, incluye cualquier patrón de fljo vaginal rojo, excepto el fljo rojo entre menstruaciones, que no sea el esperado para dicha mujer y que se origine del cuerpo uterino, lo que permite establecer clínicamente su diagnóstico, a partir de la anamnesis y respectivo examen físico descartando el origen cervical, vaginal y vulvar del sangrado. Cabe también reafimar que en aquellos casos con sangrado vaginal, periódico, regular y espontáneo (menstruación) en que aparezca un sangrado irregular breve y autolimitado tipo goteo, debieran ser clasifiados como IMB,  siendo necesario el descarte de patología del tracto genital inferior y/o de un evento periovulatorio.

 

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL

La FIGO, ha propuesto una nueva nomenclatura5-8 denominada PALM-COEIN, para las causas de SUA. La nueva clasifiación, fue desarrollada por investigadores de 17 países en los 6 continentes, poniendo de relieve que consta de una defiición operativa que puede ser realizada en forma clínica, siendo su acrónimo una herramienta estandarizada que contribuye al manejo, pronóstico y tratamiento del SUA.

 

El sistema de clasifiación presenta nueve categorías que se ordenan de acuerdo, con el acrónimo PALMCOEIN (PAHM-KOIN) en: pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasifiadas5,7,8.

 

Los componentes del grupo PALM son afecciones estructurales, que pueden ser valoradas con el uso de técnicas de imagen o histopatológicas; mientras que el grupo COEIN está relacionado con afecciones no estructurales que no se defien por imagen y/o histopatología.

 

En la valoración clínica del SUA, de acuerdo al grado de avance del estudio, cada una de las categorías del acrónimo PALM-COEIN, debiera agregarse un subíndice de 0, 1 o signo interrogativo (?), respectivamente de acuerdo a la ausencia, presencia o duda acerca de la existencia del factor en cuestión. Así la nueva nomenclatura reconoce que cualquier mujer podría tener una o varias entidades que pueden causar o contribuir al SUA, y que también existen entidades que frecuentemente pueden ser asintomáticas tales como: adenomiosis, leiomiomas y pólipos (endocervicales o endometriales).

 

 

Pólipos (categoría P)

Pólipo corresponde a una proliferación epitelial que compromete en forma variable tejido vascular, glandular, firomuscular y conectivo. Los pólipos pueden o no asociarse a SUA, planteándose la distorsión anatómica vascular como un factor importante en ello10,11. Dichas lesiones son, en su mayoría, benignas pero pueden ocasionalmente presentar características de atipia y malignidad12,13. En el panel de expertos de la FIGO se evidenció una controversia con respecto a la incorporación de los pólipos endocervicales, acordándose incluirlos, dentro de esta clasifiación5,7,8.

 

Utilizando en forma aislada o la combinación de Ultrasonografía Transvaginal (USTV), la Hidrohisteronografía (HSN) y/o la Histeroscopia los pólipos en el canal cervical y/o cavidad uterina, se categorizan como presentes o ausentes, con o sin histopatología. Se considera excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría, ya que ello puede ser una variante normal.

 

La categoría P, deja abierta la posibilidad al futuro desarrollo de una subclasifiación, que podría incluir una combinación de variables, como las dimensiones del pólipo, su localización, número, morfología e histología.

 

 

Adenomiosis (categoría A)

La adenomiosis es una afección asociada a dolor pélvico crónico y SUA, caracterizada por la existencia ectópica de glándulas y estromas endometriales en el espesor del miometrio, asociada con hiperplasia y la hipertrofi de firas musculares lisas del útero14. Tradicionalmente su diagnóstico es histopatológico en la pieza operatoria, basándose en la profundidad de invasión del tejido endometrial bajo la interfase endometrio-miometrial. La prevalencia reportada presenta una variación amplia entre 5% y 70%15, lo que se explicaría por la disparidad en los criterios histopatológicos usados.

 

La relación de la adenomiosis con la génesis del SUA, no es clara y su diagnóstico es habitualmente de exclusión14. El diagnóstico de esta condición es apoyado por la ultrasonografía (US) 16 y resonancia nuclear magnética (RNM) 17,18 permitiendo así su empleo clínico en el sistema de clasifiación PALM- COEIN.

 

En consideración al acceso limitado en el empleo de la RNM, la FIGO, propuso el empleo de criterios ultrasonográfios para el diagnóstico de adenomiosis19 (Tabla 1). Al igual que los pólipos, esta categoría queda abierta al desarrollo de un sistema de categorización20.

 

 

Leiomiomas (categoría L)

Los tumores firomusculares benignos del miometrio son los denominados leiomiomas o miomas o firoides uterinos, con tasas de crecimiento variables, aun en una misma mujer21. Los leiomiomas presentan una prevalencia mayor al 70% tanto en raza caucásica mayor como en mujeres con ancestros africanos22.

 

Al igual que los pólipos y la adenomiosis, pueden ser asintomáticos y siendo su presencia no necesariamente la causa del SUA. Característicamente los miomas y más frecuentemente los submucosos, presentan un patrón de alteración del sangrado menstrual el que es abundante y/o prolongado23.

 

El espectro de presentación morfológico de los leiomiomas, en términos de tamaño, número y localización, respecto del segmento uterino comprometido (cérvix, cuerno y/o cuerpo uterino: anterior, posterior y lateral) así como su relación con endometrio y serosa (subendometrial, intramural y subseroso) plantea un modelo de  categorización24, con potenciales implicancias clínicas y de investigación.

 

La FIGO incorporó los sistemas de clasifiación primario, secundario y terciario que se ilustran en la Tabla 225. El sistema de clasifiación primario, utilizando el examen US, describe la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, sin importar la localización ni tamaño. El sistema secundario requiere distinguir los leiomiomas submucosos (SM) de otros (O), en consideración a que las lesiones que afectan la cavidad endometrial, son las que con mayor frecuencia contribuyen a la génesis del SUA23. El sistema de clasifiación terciario, incluye la categorización inicial de Wamsteker24, para los miomas subendometriales o submucosos, agregando categorías para los miomas intramurales, subserosos y aquellos miomas considerados parásitos que se independizan del útero después de establecer un aporte sanguíneo, por otra fuente. Aquellos miomas que colindan o distorsionan tanto el endometrio y la serosa, son considerados transmurales, utilizando para su categorización dos  números separados por guión; siendo el primero para caracterizar su localización submucosa y el otro la localización transmural5-8. Se piensa que dicho sistema de clasifiación terciario, sería más útil en investigación; pero es posible que clínicos, particularmente aquellos que realizan resectoscopia, miomectomía podrían encontrar un uso a ella.

 

Dentro de la clasifiación FIGO, se ha considerado pero no incluido la longitud de los miomas, así como su número y localización uterina (fondo, segmento inferior, cérvix, etcétera), quedando aún tarea por realizar a este respecto.

 

 

Enfermedades malignas y premalignas (categoría M)

Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes hallazgos relacionados con SUA. Este diagnóstico debe considerarse especialmente en quienes puede haber factores predisponentes tales como obesidad, anovulación crónica, síndrome de Lynch, nuliparidad, etcétera26-28.

 

Una vez que la valoración del SUA clasifia una mujer en edad reproductiva con categoría Malignidad presente M1, se debería realizar una subclasifiación de acuerdo a los criterios ya sea de la Organización Mundial de la Salud o el sistema FIGO29,30.

 

 

Coagulopatías (categoría C)

El término coagulopatía se utiliza para englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar SUA10, dentro de los cuales podemos señalar: 1. Reducción en el número de plaquetas: trombocitopenia autoinmune, enfermedad renal crónica, etcétera; 2. Deterioro de la función plaquetaria por ejemplo en la enfermedad de Von Willebrand; 3. Perturbaciones de la hemostasia secundaria: daño hepático crónico, defiiencias de factores específios, dosis elevadas de anticoagulantes, etcétera; y 4. Actividad aumentada del sistema firinolítico.

 

No obstante que los clínicos consideremos infrecuente la presencia de una coagulopatía en un contexto de SUA31, hay evidencia que aproximadamente 13% de las mujeres en especial adolescentes, con sangrado menstrual excesivo (Heavy menstrual bleeding: HMB) que presentan trastornos de la coagulación particularmente la enfermedad Von Willebrand32. Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades se incluyen en un grupo que puede identifiarse por una historia estructurada Tabla 333. Sin embargo, no está tan claro cuán a menudo estas anormalidades causan o contribuyen con el origen del SUA y que tan frecuentemente son sólo anormalidades bioquímicas. Lo anterior se explica, en parte, pues la enfermedad de Von Willebrand es un desorden hereditario común difícil de reconocer, debido a su carácter heterogéneo y por su estudio de laboratorio complejo34. Incluso se ha propuesto que enfermedades como el hipotiroidismo produciría una variante adquirida del denominado síndrome de Von Willebrand35.

 

Hay mujeres usuarias crónicas de tratamiento anticoagulante que presentan SUA, y en especial HMB, como evento adverso. Estos casos debieran ser clasifiados en este grupo de coagulopatías.

 

 

Trastornos ovulatorios (categoría O)

El término anovulación crónica abarca las condiciones asociadas a la ausencia de ovulación repetida de al menos 3 ciclos, que se manifistan clínicamente como amenorrea o irregularidad del ciclo menstrual4,9. En principio, estos trastornos menstruales pueden relacionarse desde el punto de vista fiiopatológico, con alteraciones de la función integrada del eje hipotálamohipófiis-ovarios, ya sea por trastornos inherentes a éste o secundarios a una disfunción endocrina periférica4La etiología de la anovulación crónica es variada incluyendo: 1. Causas patológicas: síndrome del ovario poliquístico (SOPQ), prolactinomas, hipotiroidismo, estrés, amenorrea hipotalámica, etcétera; 2. Causas farmacológicas: Uso de esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos entre otras categorías de este grupo; y 3. Causa fiiológicas que incluyen los extremos de la vida reproductiva, embarazo y lactancia.

 

En particular la anovulación crónica asociada a SUA, se presenta frecuentemente en condiciones tales como el SOPQ, perimenopausia y perimenarquia. En esas condiciones, los ciclos ováricos pueden ser en forma intermitente, anovulatorios lo que conduce a irregularidad menstrual10. El mecanismo de sangramiento endometrial, para el patrón anovulatorio propuesto es desconocido, no obstante se plantea una actividad estrógenica sin oposición de progestágenos, lo que lleva a proliferación e hiperplasia endometrial con alteración vascular10.

 

Cabe también que recientemente se ha descrito para la perimenopausia los “Eventos Fuera de la Fase Lútea”, lo que consisten en una excesiva secreción de estradiol durante la fase lútea y menstruación36,37. En aquellos casos en que la ovulación se produzca de manera alterada, como por ejemplo en estados iniciales de la disfunción hipotalámica, se producirá una perversión de la función lútea, con acortamiento de la fase progestacional, lo que se manifestará por polimenorrea inicial4.

 

Particularmente en Estados Unidos, el término “Disfunctional Uterine Bleeding” o para nuestro medio, “Metrorragia Disfuncional”, serían los que describen los SUA de causa anovulatoria, recomendando de acuerdo a la FIGO su eliminación, debido a su diversidad de interpretación.

 

 

Causas endometriales (categoría E)

Aquellos SUA, que se caracterizan por la presencia de un flujo vaginal rojo proveniente de la cavidad uterina en forma regular periódica como una menstruación indicando ovulación, pero excesivo en cantidad mayor a 80 ml y/o duración mayor a 7 días38-41, en que no existen otras causas defiibles, es posible plantear la existencia de un mecanismo en que el trastorno primario reside en el endometrio5,7,8.

 

Dentro de los trastornos endometriales, puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la “hemostasia” endometrial misma, en que la menstruación no se autolimita. Dicho trastorno denominado por algunos autores, como disfunción endometrial42 se produce en forma secundaria a: 1. Reducción en la producción local de vasocontrictores como endotelina 1 y prostaglandina F2a10,43-45, 2. Aumento en la producción local de vasodilatadores como prostaglandina E2 prostaciclina PGI210,45-50 y/o 3. Lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador del plasminógeno10,45,51-53.

 

Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no manifistan HMB per se, pero pueden, por ejemplo, causar sangrado intermenstrual o sangramiento prolongado; lo que es una manifestación de defiiencias en los mecanismos moleculares de reparación endometrial. Tales desórdenes pueden ser secundarios a: a) Inflmación y/o infección endometrial; b) Anormalidades en la respuesta inflmatoria local; c) Aberraciones de la vasculogénesis endometrial. El rol de la infección y otras alteraciones inflmatorias del endometrio, en la génesis del SUA, es cuestionable debido a la presencia de confusores, como por ejemplo es la presencia natural de células inflmatorias en el endometrio. Hay estudios que sugieren una relación de una forma infección subclínica por Clamydia trachomatics y SUA 54.

 

En este momento no existen valoraciones de laboratorio específias para estos trastornos, así que el diagnóstico de SUA de categoría E debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identifiables en mujeres en edad reproductiva que parecen tener una función ovulatoria normal.

 

 

Iatrogénico (categoría I)

El uso de medicación y uso de dispositivos intrauterinos (DIU) medicados o no, pueden ocasionar SUA, dado que interfiren con los mecanismos naturales de hemostasia endometrial ya sea en forma directa o indirecta afectando el control del eje hipotálamo-hipófiisovario.

 

El SUA que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides exógenos, en especial con el uso de anticonceptivos orales (ACO); se denomina en nuestro medio “Metrorragia por Anticonceptivos” y corresponde a una causa importante en la categoría I5,7,8. El empleo de anticoncepción hormonal en la mujer, administrando progestinas solas de manera continua, espera como resultado de ello, la presencia de amenorrea, de ocurrir un sangramiento no programado también debe considerarse  en la categoría I1. Para el clínico que enfrente la situación antes descrita, es importante el descarte de otra patología en el tracto genital inferior.

 

Habitualmente muchos de los episodios de SUA con el uso de anticonceptivos hormonales, están relacionados a pérdida, retraso o uso errático de píldoras, anillos vaginales o parches transdérmicos. Lo anterior llevaría a una reducción de los niveles de las hormonas esteroidales produciendo una reducción de la supresión de la FSH con el subsecuente desarrollo de folículos que producen estradiol endógeno adicional e irregular estimulación del endometrio que puede resultar en SUA55. Otras posibles causas de reducción de los niveles circulantes de estrógenos y progestinas, lo constituyen el uso de agentes como anticonvulsivantes y antibióticos rifanpicina y giseofulvina56. El uso de tabaco puede reducir los niveles de los esteroides contraceptivos por aumento del metabolismo hepático, lo que explica en parte su mayor incidencia de SUA en fumadoras57.

 

Muchas mujeres que utilizan el DIU con levornogestrel (DIU-LNG), pueden experimentar sangramiento y/o spotting no programado vaginal en los primeros tres a seis meses de la terapia58,59. En un estudio en el Reino Unido el 10% de nuevos usuarios del DIU-LNG fializaron su uso dentro del primer año por síntomas asociados a sangramiento59, contribuyendo ello a una tasa de abandono de 16,7% a 5 años de uso. Asimismo en Brazilia60 el 25% de mujeres experimentó sangramiento vaginal tipo spotting, motivo por el cual se solicitó el retiro del DIU-LNG dentro de los primeros 6 meses de uso.

 

Agentes sistémicos que interfiren con el metabolismo de la dopamina tienen el potencial de causar SUA secundario a desórdenes de la ovulación, categorizándolos en la categoría O. Cuando se piensa que el SUA es secundario a anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, se categoriza como categoría C.

 

 

No clasificado (categoría N)

Existen algunas afecciones en que es discutible su relación causal con el SUA, porque ya sea se han defiido en forma defiiente o se evaluaron en forma inadecuada y/o son extremadamente raras. Algunos ejemplos de esta categoría podrían incluir las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofi miometral. Además, pueden existir otros trastornos aún no identifiados que se defiirían sólo por estudio biomolecular. Colectivamente, estas afecciones o futuras afecciones, se han colocado en una categoría denominada N que signifia No clasifiado. Al crearse mayor información podrían ubicarse en una categoría nueva o pueden agregarse en categorías existentes.

 

VALORACIÓN CLÍNICA DEL FLUJO VAGINAL ROJO

Toda mujer en edad reproductiva que consulta por presencia de un fljo vaginal rojo no menstrual, debiera ser valorada clínicamente por medio de la anamnesis y examen físico respectivo, descartando en primer lugar la presencia de embarazo. En ellas, es importante realizar una adecuada anamnesis que explicite el tipo de patrón menstrual alterado así como otras características entre las que se cuentan: edad, actividad sexual, síntomas de infección y/o de enfermedad sistémica coagulopatía, hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome metabólico, hipertensión arterial, antecedentes mórbidos personales y/o familiares, uso de medicamentos, uso de DIU, etcétera4,61.

 

Un examen físico completo debe dirigirse a la búsqueda de enfermedades sistémicas. El examen ginecológico, con espéculo y palpación bimanual de útero y anexos, nos puede ayudar a determinar alteraciones del tracto reproductivo inferior así como encontrar masas anexiales, aumento de tamaño uterino o signos de infección. Sin embargo, es útil recordar que en muchos casos éste puede resultar normal61.

 

Las mujeres con SUA tanto agudo como crónico deben ser valoradas en términos de cuantifiación de la pérdida hemática por medio de un hemograma-VHS completo con recuento plaquetario5. El resto del laboratorio y estudio complementario, debe fundamentarse en la historia y examen físico de la paciente61-63. Asimismo una vez que el SUA ha sido confimado el clínico procederá utilizando anamnesis, examen físico y estudio complementario según sea el caso, a la valoración de cada uno los componentes del sistema de clasifiación PALM-COEIN.

 

 

Valoración estado ovulatorio

La presencia de un fljo vaginal rojo regular en intervalos de 22 a 35 días en una mujer en edad reproductiva, habitualmente indica ovulación4,61,64,65, mientras que el sangramiento asociado al SUA de componente ovulatorio SUA-O1  es característicamente irregular en tiempo y fljo y a menudo intercalado con episodios de amenorrea. Ocasionalmente, ocurre que la historia de regularidad menstrual no es clara, evidenciándose un diagnóstico de ovulación dudoso, debiendo en estos casos solicitar progesterona en la fase lútea día 21 a 2361 o bien una biopsia endometrial (BE) 5.

 

 

Búsqueda de desórdenes de la coagulación

La utilización de la historia clínica estructurada para tamizaje de desórdenes de la coagulación permitiría identifiar a mujeres que requerirán un estudio más  detallado para la detección de coagulopatía33. La solicitud de estudio de coagulación se justifia en adolescente que consulta por HMB y/o mujeres con historia personal de sangrado fácil o de hemorragias frente a pequeños traumatismos o el antecedente familiar de trastorno de coagulación61,66,67. Para mujeres con tamizaje positivo y en otras seleccionadas, como aquellas que serán sometidas a cirugía, es a menudo necesario un estudio de coagulación más específio bajo el manejo del hematólogo. Dicho estudio suele incluir valoraciones del factor de Von Willebrand, cofactor ristocetina entre otros68. En caso de encontrar coagulopatía o que la mujer tenga un SUA secundario al manejo con anticoagulantes deberá su SUA ser catalogado como C1 SUA-C15,7.

 

 

Evaluación endometrio

La BE no es necesaria en todos los casos de SUA5es necesario a partir de la historia clínica realizar una selección de aquellos SUA con criterios de riesgo para presentar hiperplasia atípica y/o carcinoma. La evidencia plantea que para la indicación de la BE, es necesario considerar el tipo de patrón de SUA sangramiento irregular y persistente en combinación a factores tales como edad, antecedentes mórbidos personales y familiares además del grosor endometrial por USTV69-73. La edad sería un factor de riesgo para cáncer endometrial (CE), debiendo considerarse la biopsia endometrial en individuos mayores de 45 años71. Los antecedentes mórbidos personales que debieran ser tomados en cuenta para defiir el estudio histológico endometrial, incluye patologías tales como obesidad, diabetes mellitus, síndrome metabólico, SOPQ, entre otras. Mujeres con familias con síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) presentan un riesgo dentro de su vida de presentar CE sobre el 60%, con promedio de edad de presentación 48 a 50 años74,75. Independiente de lo anterior en casos de SUA persistente y no explicado la BE sería mandatorio, idealmente con HCP.

 

Muchas técnicas existen para la BE siendo su realización necesaria para considerar al paciente con baja probabilidad para neoplasia endometrial76. No habría diferencias en efectividad entre la BE ambulatoria respecto al legrado uterino, pero lo importante es que la muestra obtenida sea sufiiente o sea contenga material endometrial, lo que se comprueba por la existencia en la histología de tejido glandular y epitelial77,78.

 

En consideración a la aparente relación entre la infección por Clamydia trachomatics y SUA54 puede ser prudente en aquellas mujeres con sintomatología sugerente de ellos hacer un estudio en tal sentido.

 

 

Valoración de estructura cavidad endometrial

La evaluación estructural de la cavidad endometrial permitiría identifiar pólipos endometriales, endocervicales, y miomas submucosos que pueden contribuir al SUA. La valoración inicial se recomienda sea realizada por medio de la USTV, la que debiera ser indicada idealmente en todo caso de SUA. Pese a que la USTV sea hecha por operador experimentado y/o equipo con adecuada resolución, puede acontecer que se escapen a la pesquisa de la USTV lesiones estructurales endometriales79,80.

 

Una USTV adecuadamente realizada con ausencia de hallazgos sugerentes de pólipos endometriales o miomas submucosos en la cavidad endometrial puede con mayor probabilidad descartar la presencia de patología estructural endometrial que explique el SUA; sin embargo si hay imágenes características de un pólipo endometrial y/o mioma submucoso que invade la cavidad endometrial y/o la calidad de la USTV nos impresiona subóptima y/o hay persistencia clínica de SUA debemos considerar la necesidad de un estudio más específio tal como la HSN o idealmente la HCP, dependiendo los recursos clínicos disponibles en nuestro centro.

 

En casos que no pueda realizarse un acceso vaginal por ejemplo vírgenes no podría ser posible la USTV, HSN e HCP; recomendándose la US ginecológica transabdominal y en algunos casos seleccionados la RNM.

 

La presencia de pólipos ya sea endometriales o endocervicales para efectos de clasifiación PALM-COEIN será registrada en la letra P como SUA-P1.

 

 

Valoración miometrial

Inicialmente el estudio miometrial uterino se realiza por medio de la US transvaginal y/o transabdominal, con la cual es posible la detección de alguna lesión sugerente de leiomioma con lo cual el paciente sería catalogado en L 1. Puede suceder que en el ultrasonido incluso en combinación con HCP e HSN, no sean evidenciable la presencia de leiomiomas y así el individuo sería catalogado como L0. Para la clasifiación secundaria de los leiomiomas es necesario realizar una combinación entre USTV, HSN, HCP y RNM. La clasifiación terciara de los leiomiomas requiere determinar clínicamente la relación de los leiomiomas con el endometrio, miometrio y serosa. Para miomas no submucosos, esto es posible que requiera RNM.

 

El miometrio inicialmente no sólo tiene que ser valorado para leiomioma sino también para distinguir la presencia de adenomiosis18. Una adenomiosis presen

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Tabla 1. Hallazgos de la adenomiosis en base al ultrasonido transvaginal15,19.

Tabla 2. Sistema de clasificación para leiomioma PALM-COEIN, categoriza el grupo submucoso de acuer.

Tabla 3. Historia estructurada para búsqueda de coagulopatía.