Volumen 12 N° 2
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2014; 9(1): 51-53
Antropología Teosófica

Historia crítica de las terapias de reemplazo hormonal. Una visión particular después del estudio WHI

Italo Campodónico G1
1Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. .

Resumen

Summary

A pesar de las décadas de evidencia acumulada de la observación, el balance de los riesgos y benefiios de la utilización de hormonoterapia sustitutiva en mujeres posmenopáusicas sanas permanece incierto.

 

La historia de la terapia hormonal de sustitución con estrógenos (THS), en mujeres climatéricas comienza en los Estados Unidos a comienzos de la década de los cuarenta, como consecuencia del libro de Wilson “Femenine for ever” (Femenina para siempre) y la posibilidad de producir, a gran escala, estrógenos conjugados obtenidos de la orina de yeguas preñadas, activos por la vía oral. Por su parte, también en Europa, comienza su amplia prescripción, al sintetizarse la molécula del 17 beta-estradiol, principal esteroide secretado por la gónada femenina.

 

Reconocidos y comprobados los efectos benéfios de la estrógeno terapia sobre las manifestaciones del síndrome climatérico, sobre la atrofi urogenital y la calidad de vida de las mujeres –la balanza se inclina fuertemente a su favor; primando el criterio coreado al unísono por mujeres, médicos y medios de comunicación: “¡Estrógenos para todas y por toda la vida!”.

 

A poco andar diversos estudios observacionales otorgan al estrógeno terapia potenciales benefiios adicionales, de la mayor trascendencia para la salud de la mujer, entre otros: protección cardiovascular, protección ósea, sobre la memoria y los procesos cognoscitivos, sobre la piel, faneríos e inclusive la dentadura. Todo marchaba “miel sobre hojuelas” y en las décadas de los cincuenta y de los sesenta las discrepancias se limitaban a si era mejor administrar los estrógenos en forma continua o en forma cíclica, con pausas terapéuticas.

 

Después de treinta años de uso indiscriminado de la estrógeno terapia, a comienzos de los años setenta, diversas publicaciones alertan sobre un aumento signifiativo del riesgo, entre las usuarias, de desarrollar hiperplasia y cáncer endometrial. Cunde el pánico y como reacción visceral la estrógeno terapia es unánimemente execrada y proscrita: “¿Hormonas? ¡A ninguna mujer!”.

 

Otra vez la ley del péndulo: ¡Por Dios que cuesta equilibrar la balanza! Afortunadamente, como en casi todas las cosas de la vida, ¡después de una mala suele venir una buena! La buena nueva fue que el agregado de progestinas permitía revertir los riesgos de hiperplasia y de cáncer endometrial asociados con la estrógeno terapia no opuesta. Todo dependía, más que del tipo de progestina utilizada, de su dosis, considerándose críticos los días de administración. El empleo combinado de estrógenos más progestinas dio origen al concepto de terapia de reemplazo hormonal. Se aconsejaba administrar los estrógenos sea en forma cíclica o continua, con el agregado de progestinas, durante 10-14 días por mes, de forma secuencial.

 

¡Cuanto más progestinas se administrara, tanto más efiaz la protección endometrial! En el intertanto comenzó a postularse que la protección cardiovascular atribuida a los estrógenos no dependía tan solo, como se supuso inicialmente, de su efecto favorable sobre las lipoproteínas, sino que también merced a sus acciones sobre el endotelio vascular, efectos antioxidantes, inhibición de la formación de la placa de ateroma y muy en especial, por sus acciones vasodilatadoras.

 

Recuerdo que un distinguido profesor visitante, buen amigo de muchos de nosotros, logró sorprendernos y casi entusiasmarnos al afimar, que de acuerdo a su experiencia, en mujeres con crisis de angor pectoris, la administración sublingual de estrógenos conjugados exhibía efectos vasodilatadores coronarios, tanto o más efiaces que los clásicos nitritos o el nifedipino utilizados tradicionalmente con tal objetivo. ¡Otra vez el péndulo oscilaba en un extremo límite!

 

Lamentablemente se demostró que las progestinas, tan útiles para la protección endometrial pareciera que causaban efectos cardiovasculares negativos, al oponerse a buena parte de los efectos benefiiosos de los estrógenos. ¡Por tanto debían ser prescritas en dosis mínimas! 

 

A fies de la década de los setenta algunos estudios epidemiológicos observacionales alertaron sobre un eventual aumento del riesgo relativo (RR) de cáncer de mama en usuarias de estrógeno terapia, el que se asociaba con el tipo de estrógeno utilizado, dosis, duración del tratamiento, edad de las mujeres, etcétera. Por otra parte, a nivel mamario, el agregado de progestinas parecía no tener el mismo efecto favorable protector observado a nivel endometrial e inclusive parecía incrementar el riesgo.

 

Como consecuencia de las terapias secuenciales combinando estrógenos y progestinas las usuarias continúan con sangrados vaginales, los que tienden a reaparecer al indicar THS en mujeres con amenorrea instalada.

 

Un buen número de mujeres, en especial las más jóvenes, acepta de buen grado la persistencia de las menstruaciones, considerándolas como símbolos de feminidad, de eterna juventud, e inclusive, como certifiación de la efiacia de la terapia.

 

Se indicaba con pompa: ¡THS para toda la vida!: Madres y abuelas debían continuar menstruando junto a sus hijas y nietas. Convencidas de los benefiios de la THS, muchas mujeres mayores deseaban continuar utilizándolas, pero sin presentar sangrados. 

 

Con este objetivo se desarrollan los esquemas combinados continuos: estrógenos más progestinas todos los días, sin pausas, con el objetivo de inducir atrofi endometrial y la subsiguiente amenorrea. Esta modalidad de administración, si bien, parece conservar muchos de los efectos benefiiosos atribuidos a la estrógeno terapia exclusiva o a los esquemas secuenciales; sus reales efectos sobre el aparato cardiovascular y la glándula mamaria comienzan a ser cuestionados. Cada vez nuestras pacientes tienen acceso a mayores fuentes de información y nos exigen aclarar sus dudas y temores en base a datos concretos y actualizados.

 

Es nuestro deber aconsejarlas en forma fiedigna y compartir con ellas nuestras incertidumbres, teniendo como objetivo común fomentar su salud y calidad de vida. Al discutir con ellas los potenciales benefiios, riesgos y efectos colaterales de la THS, y ante la falta de datos defiitivos; acostumbrábamos decirles, tal como lo solíamos hacer también al concluir algunas de nuestras presentaciones, que debíamos esperar unos cuatro o cinco años para tener una respuesta defiitiva, cuando dispusiéramos de los datos de diversos estudios clínicos prospectivos, randomizados, controlados contra placebo y con sufiiente número de sujetos, que se encontraban en desarrollo.

 

Una tarde nos habíamos reunido para analizar los sorpresivos resultados de uno de estos estudios, denominado WHI y que fue suspendido prematuramente al comprobarse que los riesgos superaban a los beneficios esperados. Los datos han tenido amplia difusión en los medios de comunicación, causando gran revuelo y desazón tanto entre las usuarias, como entre los médicos. 

 

La situación actual es que: ¡El péndulo se salió totalmente de órbita! Se trata de un ensayo clínico muy bien diseñado, cuyo objetivo era evaluar los riesgos y benefiios de un particular esquema terapéutico, el más utilizado en Norteamérica, en base a estrógenos conjugados equinos y acetato de medroxiprogesterona, administrados por vía oral en forma combinada continua.

 

Me cabe la duda si será posible extrapolar sus resultados para todas las otras múltiples alternativas terapéuticas disponibles. Diferentes estrógenos, diferentes progestinas, diferentes vías de administración, diferentes pautas terapéuticas, tibolona, raloxifeno, etcétera. 

 

Permítanme parangonar la larga historia de la THS, con la evolución de una enfermedad bipolar. Las mujeres, los médicos y también los medios de comunicación hemos transitado en un constante zigzagueo entre periodos de euforia y exaltación colectivas, interrumpidas por episodios de depresión, en los que todo se ve negro, ¡sin esperanza alguna! Mención aparte para el reducido, pero agresivo grupo que me permito defiir como paranoides: enemigos declarados de las hormonas, las temen, las odian, se sienten perseguidos y las culpan de todos los males.

 

En la práctica diaria se nos consulta, muy a menudo, si estamos a favor o en contra de la hormonoterapia de reemplazo en la menopausia, como si ese fuera un tema sobre el que debemos tomar partido, y que lamentablemente muchos médicos adoptan una postura similar, lo cual confunde más al público.

 

La THS ha sido, es y seguirá siendo, por largo tiempo, un tratamiento controvertido y polémico. Lo que no podemos perder de vista es que la prolongación de la vida más allá de la menopausia es en sí misma un hecho artifiial, con consecuencias deletéreas para la salud, en buena parte como consecuencia del hipoestrogenismo prolongado en el tiempo. Sólo artifiialmente, lo más probable utilizando fármacos, podremos balancear esta situación, para asegurar una vejez digna, y saludable a nuestras mujeres.

 

No existe en la actualidad una THS ideal, debemos esperar el desarrollo, por parte de la industria farmacéutica, de una “bala mágica”, que concentre todos los benefiios y esté exenta de los riesgos asociados a las terapias convencionales actuales. Debemos ser modestos observadores de los avances de la ciencia y aplicarlos sin dogmatismos, teniendo como norte mantener la salud de la mujer después de la menopausia a través de estrategias preventivas. ¡Cuáles instrumentos farmacológicos utilicemos, hormonales o no, va a resultar menos relevante! Seguramente, lo que ira variando en el tiempo serán las modalidades de administración y el arsenal terapéutico que tengamos a nuestra disposición.

 

¡La esperanza es lo último que muere! Esperemos entonces, que en un futuro no muy lejano el fil de la balanza alcance el adecuado equilibrio.

Lecturas 804
Descargas 461