Volumen 12 N° 2
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2015; 10(1): 27-40
Artículo de Revisión

Osteoporosis en la mujer

Sócrates Aedo M.1, Gabriel Aedo I2, Juan E. Blümel M.3, María Soledad Vallejo M4
1Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. , 2Alumno de Medicina. Campus Oriente. Facultad de Medicina, Universidad de Chile., 3Departamento de Medicina Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile., 4Clínica Quilín. Red Hospital Clínico Universidad de Chile..

Resumen

En la mujer el objetivo del manejo de la osteoporosis, es la valoración y prevención del riesgo de fractura por fragilidad, el cual es un objetivo sanitario para la atención integral del climaterio en Chile. La valoración del riesgo de fractura en la mujer, es clínico y debe realizarse a los 50 años y/o después de la menopausia, recomendando el uso del algoritmo FRAX como herramienta primaria. La medición de la densidad mineral ósea debe ser realizada en mujeres con factores de riesgo y/o mayores de 64 años. Siendo la técnica recomendada la densitometría ósea de doble fotón en columna lumbar y cadera. El aporte de calcio y vitamina D así como el estilo de vida saludable y la exposición solar, son claves en la prevención primaria de la pérdida ósea; no obstante son insuficientes para el manejo de mujeres con osteoporosis establecida. El uso de terapia hormonal con estrógenos así como el empleo de tibolona representan elecciones razonables para evitar la osteoporosis, en mujeres con sintomatología climatérica. En osteoporosis establecida el uso de terapia anabólica o el uso de agentes antirresortivos reducen el riesgo de fractura en forma importante.

PALABRAS CLAVE: Osteoporosis, fractura por fragilidad, climaterio.

Summary

In women, the goal of osteoporosis management is assessing and preventing the risk of fragility fracture, which is a target for the comprehensive health care of the climacteric in Chile. 

In women, the assessment of fracture risk is clinical and should perform from age 50 or after menopause; recommending the use of the FRAX algorithm as a primary tool. For women with risk factors or over age 64, must be performed the measurement of bone mineral density. It recommended the dual-energy X-ray absorptiometry technique at the lumbar spine and hip. The calcium and vitamin D as well as healthy lifestyle and sun exposure are key in the primary prevention of bone loss, however are insufficient for the management of women with established osteoporosis. The use of hormone therapy with estrogen and the use of tibolone represent reasonable choices to prevent bone loss in women with climacteric symptoms. In established osteoporosis, the anabolic therapy and antiresorptive therapy reduce fracture risk significantly.

KEY WORDS: Osteoporosis, fragility fracture, climacteric.

Introducción

Desde la segunda mitad del siglo veinte, América Latina y en especial Chile, han presentado una disminución de la fecundidad y de la mortalidad, llevándonos a una rápida transición demográfica y epidemiológica. Ello, ha determinado un cambio en la pirámide poblacional, angostando la base y aumentando la población mayor de 65 años1-3.

 

De acuerdo al reporte INE Censo 20124, 41% de las mujeres chilenas tienen 40 y más años de edad. Este grupo etario presenta frecuentemente patologías crónicas subyacentes, entre las cuales se encuentra la osteoporosis. Por ello, es necesario una revisión actualizada de dicha temática, con el objeto de proporcionar al clínico una herramienta para su enfrentamiento diagnóstico y terapéutico.

Definición, importancia, epidemiología y factores de riesgo para osteoporosis

La osteoporosis se define como un deterioro de la resistencia ósea producto de una anormal cantidad y/o calidad del hueso5. La cantidad es valorada por la medición de la densidad mineral ósea. La calidad es afectada por factores tales como: el grado de mineralización, la tasa de remodelación ósea, la conectividad del hueso trabecular, la calidad de las fibras colágenas y el estado de las células óseas (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos). En áreas de tensión y deformación del hueso, la función de lo osteocitos es actuar como sensor de microdaño y así gatillar actividad de la remodelación (osteoblastos y osteoclastos), permitiendo una continua renovación, reparación y reemplazo; con lo cual se mantiene la resistencia ósea.

 

La densitometría ósea de doble fotón en columna y cadera (DEXA: dual-energy X-ray absorptiometry) mide la densidad mineral ósea, en gramos por unidad de área o volumen reportando sus resultados en los T-score y Z-score expresados en desviaciones estándar (DS)6. El T-score se calcula comparando la densidad mineral ósea observada para la de población de referencia normal. En cambio Z-score se determina comparando la densidad mineral ósea observada para una población de igual género, edad y raza.

 

La Organización Mundial de la Salud7 al igual que la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)y otras organizaciones5,9,10 plantean el diagnóstico de osteoporosis en una mujer menopáusica, o un hombre sobre los 50 años con T-score menor o igual a 2,5 DS para la cadera total, cuello femoral o columna lumbar (idealmente L1 a L4 medidos en proyección anteroposterior, no lateral). Si factores anatómicos tales como obesidad o artritis impiden una adecuada medición, el tercio distal del radio puede ser considerado un sitio para efectuar una medición válida. No obstante no existe una relación estudiada sistemática entre la densidad mineral ósea de tercio distal del radio y el riesgo de fractura. En casos de DEXA con T-score entre -1 a -2,5 DS debe considerarse el diagnóstico de osteopenia.

 

El diagnóstico de osteoporosis a través de la densidad mineral ósea medida en DEXA, se hace con el del T-score, no obstante la presencia de una fractura por fragilidad constituye en sí un diagnóstico clínico de osteoporosis5,6,8. El Z-score no se utiliza para definir osteoporosis, pero puede identificar pacientes con menor densidad mineral ósea, que la esperada para su edad en niños y adultos, menores de 50 años en los que está recomendado para estudio5.

 

En mujeres, los estudios epidemiológicos basados en la medición de la densidad mineral ósea de cadera, evidencian una prevalencia de osteoporosis de 9% (Reino Unido) a 15% (Francia y Alemania)11. En cambio cuando se incluyen datos de la densidad mineral ósea de columna lumbar, la prevalencia de osteoporosis varía entre 16% (Estados Unidos) a 38% (Japón)11.

 

Para los varones la prevalencia de osteoporosis, basado en la densidad mineral ósea en cadera, oscila entre 1% (Reino Unido) a 4% (Japón); en cambio al usar la densidad mineral ósea de columna vertebral su prevalencia varía entre 3% (Canadá) al 8% (Francia, Alemania, Italia y España)11.

 

En mujeres chilenas, se reporta una prevalencia para osteopenia de 21,7%12. En mujeres de la etnia mapuche la prevalencia de osteoporosis observada para densidad mineral ósea, medida en columna vertebral y cadera es respectivamente de 56,8% y 7,4%13. En Chile por la transición demográfica y epidemiológica1-3, muy probablemente la actual disponibilidad de camas hospitalarias para traumatología será sobrepasada en el futuro, especialmente por pacientes de sexo femenino con fractura de cadera14.

 

El incremento en el riesgo del desarrollo de fracturas por fragilidad o fracturas de bajo impacto es lo que establece la importancia sanitaria de la osteoporosis. Se consideran fracturas de bajo impacto a las que ocurren, provocadas por un trauma cuya fuerza habitual en un sujeto sano no produciría fractura. Dichos eventos representan el 80% de fracturas en mujeres después de la menopausia incluyendo compromiso de cadera, vértebras, antebrazo, húmero (porción proximal), pelvis, costillas, tibia (extremo distal) y peroné15,16. Se estima que a los 75 años un tercio de las mujeres tendrá al menos una fractura vertebral. En mujeres mayores de 50 años, la presencia de fractura vertebral y de cadera incrementan el riesgo de muerte en el primer año, con hazard ratio informado respectivamente de 3,7 (CI 95%: 1,2 a 8,1) y 3,0 (CI 95%: 1 a 8,7)17.

 

Utilizando la densidad mineral ósea, se ha observado que el antecedente de fractura vertebral duplica el riesgo de una nueva fractura en el mismo lugar18, así el antecedente de fractura por fragilidad implica mayor riesgo de nuevas fracturas en el futuro18. Sin embargo, incluso en los países desarrollados poco menos de un tercio de los pacientes con fracturas por fragilidad ósea son adecuadamente evaluados y tratados para osteoporosis19-21. Dicha situación es aún más grave en Chile donde no más allá del 10% de los pacientes con fractura de bajo impacto reciben un adecuado manejo de su osteoporosis22.

 

Los factores de riesgo para osteoporosis y fractura consideran los señalados en Tabla 18,23-25.

 

Evaluación de riesgo de osteoporosis y fractura

Tanto en hombres como en mujeres el momento para realizar la valoración de los factores de riesgo de osteoporosis y de fractura es a la edad de 50 años16; por tanto, en toda mujer posmenopáusica su valoración debe ser la regla5,8. Dicha valoración debe incluir una evaluación clínica (anamnesis y examen físico) orientada a identificar los factores de riesgo para osteoporosis y fractura, como los señalados en Tabla 1; estableciendo así criterios para hacer la indicación de DEXA y/o estudio radiológico para búsqueda de fractura vertebral, la cual debe sospecharse en caso de dolor y/o reducción de talla. En mujeres que se mide anualmente la talla y se observa una pérdida de altura de más de 2 cm en el último año o 6 cm a lo largo de los años26, se recomienda realizar una búsqueda activa de posibles fracturas vertebrales asintomáticas con radiografía simple de columna vertebral5,16,23,24Las fracturas por fragilidad son las implicadas en el importante aumento de morbimortalidad y pérdida de la calidad de vida atribuible a la osteoporosis16,17, por ello, actualmente la atención se centra en la identificación de los sujetos con alto riesgo de fractura por fragilidad27; y, no sólo en la identificación de aquellos con osteoporosis, diagnosticada exclusivamente mediante medición de la densidad mineral ósea.

 

No obstante que el descenso de la masa ósea, es un importante factor de riesgo de fractura, existen otros factores de riesgo para los cuales también se ha demostrado una contribución independiente al riesgo de fractura, y que deben ser tenidos en cuenta al realizar una valoración global del riesgo27-29. Desde esta perspectiva cobra valor el algoritmo FRAX (“Fracture Risk Assessment Tool”) cuyo propósito es proponer una herramienta destinada a calcular la probabilidad de fractura a 10 años en varones y mujeres de entre 40 y 90 años que no han recibido tratamiento para la osteoporosis. Se encuentra disponible en internet30 e incluye once factores de riesgo clínicos de entre los que han demostrado con más fuerza su asociación con la incidencia de fractura en estudios previos (Tabla 2). Como factor número doce se permite incluir, si se dispone; el valor de la densidad mineral ósea o el T-score del cuello femoral de la DEXA para el cálculo del riesgo. Así, la herramienta FRAX calcula el riesgo absoluto de fractura de forma agrupada para el conjunto de fracturas principales relacionadas (fractura mayor, que incluye la fractura vertebral clínica, fémur proximal, húmero y antebrazo) y de forma individualizada para la fractura del fémur proximal (fractura cadera)31.

 

La National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) así como otros grupos han propuesto un algoritmo de decisión diagnóstica y terapéutica para sus poblaciones basado en la herramienta FRAX5,32-34. El FRAX según su resultado, el riesgo de fractura se estimará para 10 años en: a) bajo: riesgo absoluto de fractura osteoporótica inferior al 10%, b) moderado: riesgo absoluto de fractura osteoporótica entre 10% a 20% y c) alto: riesgo absoluto de fractura osteoporótica superior al 20%. 

 

Diferentes entidades y sociedades científicas han desarrollado otras herramientas, similares al FRAX, para evaluar el riesgo de fractura para sus poblaciones5. 

 

Indicaciones y forma de realizar la medición de la densidad mineral ósea 

 

La densidad mineral ósea actualmente debiera ser un factor más a considerar en la evaluación del riesgo de fractura, de hecho puede incorporarse al FRAX. Las indicaciones para medir densidad mineral ósea se encuentran en la Tabla 3. La medición de la densidad mineral ósea no está indicada en los siguientes casos15:

 

1. De forma rutinaria antes de calcular el riesgo de fractura mediante el FRAX. 2. En el estudio del dolor crónico de espalda.

3. En el estudio de la cifosis dorsal.

4. En mujeres menores de 65 años excepto que presenten factores de riesgo elevado para fracturas por fragilidad y osteoporosis.

5. En el estudio rutinario de la menopausia.

6. Para la confirmación de osteoporosis cuando ha existido previamente una fractura por fragilidad.

 

Para la determinación de la densidad mineral ósea existen diferentes métodos, siendo la DEXA el más utilizado y el mejor predictor de riesgo de fractura tanto en hombres como en mujeres (cadera, vertebral y muñeca). Los valores de la DEXA pueden estar elevados en presencia de fracturas, osteofitos vertebrales, artropatía degenerativa, calcificaciones aórticas y osteomalacia. Si se utiliza en el seguimiento, debe manejarse la misma técnica y evaluar el T-score en la misma zona anatómica24,35,36. El cribado de osteoporosis mediante la evaluación de factores de riesgo y presencia de fractura ha demostrado ser coste-eficaz, y esta eficacia se incrementa cuando se añade el uso de la DEXA37-39.

 

Respecto a otras metodologías empleadas podemos reseñar las siguientes:

 

pDEXA (peripheral dual energy X-ray absortiometry)24

 

Mide la densidad mineral ósea en antebrazo, dedo y calcáneo. Es más barata que la DEXA y, con aparatos validados, podría predecir el riesgo de fractura vertebral y de cadera en mujeres posmenopáusicas. Esta predicción no ha podido evidenciarse en los hombres. Siendo sus valores no siempre correlacionados con la DEXA, no se recomienda para el diagnóstico ni tratamiento de osteoporosis.

 

QTC (tomografía cuantitativa computarizada)24

 

Mide el volumen trabecular y la densidad ósea cortical a nivel central (columna vertebral, cadera) y periférico (antebrazo y tibia). Aunque puede predecir el riesgo de fractura, su empleo está más limitado por su mayor coste y exposición a radiaciones que la DEXA. No hay evidencia suficiente para la predicción de fracturas en hombres.

 

QUS (densitometría ultrasónica cuantitativa)24,36

 

No mide la densidad mineral directamente sino la atenuación de ultrasonidos en calcáneo, tibia, rótula y otros huesos periféricos. Es un método más asequible y menos costoso, además de no exponer al paciente a radiación. Los aparatos validados predicen el riesgo de fractura de cadera, vértebra y todo tipo de fracturas en mujeres posmenopáusicas. Además valora el riesgo para fractura de cadera y no vertebrales en varones de más de 65 años de forma similar. No obstante lo anterior los criterios de diagnóstico y tratamiento actuales se basan en valores de la DEXA, por tanto no se recomienda para el diagnóstico, ni tratamiento de osteoporosis.

 

Estudios complementarios al realizar el di agnóstico de osteoporosis

 

La osteoporosis puede ser debida a causas secundarias entre las que se cuentan las señaladas en la Tabla 4, por tanto una vez hecho su diagnóstico es recomendable como regla general realizar las siguientes determinaciones8,16,23,24,40calcemia corregida por albúmina, fosfemia, transaminasas, hemograma-VHS, creatinina plasmática, fosfatasa alcalina, hormona tiroestimulante (TSH) y niveles 25-hidroxy-vitamina D. Los niveles de 25-hidroxy- vitamina D debieran ser repetidos cada 3 ó 4 meses después de una adecuada suplementación y no debieran ser repetidos una vez alcanzados los niveles óptimos de 75 nmol/L (30 ng/mL).

 

En función de los hallazgos clínicos en cada sujeto, podría la anterior solicitud de exámenes ser ampliada con evaluaciones específicas para la búsqueda de osteoporosis secundaria (Tabla 5). En casos de fractura vertebral debiera indicarse la electroforesis de proteínas. En sujetos con cifosis dorsal, la radiografía lateral de columna lumbar y dorsal excluye mejor que la DEXA la presencia de fractura, la que se confirma con una pérdida de tamaño vertebral de 20% o más. 

 

Manejo de osteoporosis

La base de la prevención y tratamiento de la osteoporosis es el estilo de vida5,8,16,40-42 el cual debe incluir una dieta equilibrada, en donde la suplementación rutinaria con calcio, vitamina D y proteínas puede ser clave para asegurar una prevención en la pérdida de hueso. En mujer menopáusica es recomendable un aporte de 1.200 mg/día de calcio elemental y de 400 a 1.000 IU e incluso 2.000 IU diarias de vitamina D5.

 

Los aportes de suplementos de calcio medicamentoso han sido vinculados con un posible incremento de eventos cardiovasculares43. Lewis et al (2011)44, en un ensayo clínico aleatorizado, a 5 años de seguimiento administrando 1.200 mg por día de carbonato de calcio elemental versus placebo en 1.460 mujeres posmenopáusicas, no evidenciaron aumento de las tasas de muerte y/o hospitalización por eventos coronarios. Li et al (2012)45 en una cohorte de 23.980 sujetos en edades de 35 a 64 años, seguida por 11 años, evidenció para aquellos con dieta rica en calcio, un bajo riesgo de infarto al miocardio (HR 0,69; CI 95%: 0,5 a 0,94), en cambio en los que usaron suplementos de calcio dicho riesgo fue elevado (HR 1,86; CI 95%: 1,17 a 2,96). Así los aportes de calcio a través de la dieta deben ser una opción preferida, siendo su suplementación medicamentosa recomendable en aquellos casos con aporte dietario insuficiente con alto riesgo de osteoporosis.

 

Otros aspectos importantes en relación al estilo de vida y prevención de osteoporosis incluyen: a) ejercicio físico evitando el sedentarismo, b) prevención de riesgo de caídas, c) eliminar el consumo de tabaco, d) moderar consumo de café y té (café no más de 4 tazas al día), e) moderar el consumo de alcohol (no más de 2 vasos de vino en un día y no más de 7 vasos de vino a la semana) y f ) exposición al sol para mejorar los niveles de vitamina D8,40,46.

 

En conjunto al cambio de estilo de vida antes señalado, las opciones farmacológicas para el tratamiento y prevención de la osteoporosis incluyen calcio, vitamina D, agentes antirresortivos y anabólicos5,8,16,40. La suplementación única con calcio y vitamina D es insuficiente para prevenir fractura en sujetos con osteoporosis establecida. Sin embargo, es un importante adyudante a la intervención farmacológica con agentes antirresortivos y anabólicos5,8,16,40.

 

La indicación de tratamiento medicamentoso específico se realiza en función del riesgo absoluto de fractura por fragilidad a 10 años (FRAX) y la información de las ventajas y riesgos5,16,32-34,40. La terapia farmacológica, es considerada en mujeres posmenopáusicas después de la exclusión de causas secundarias de reducción de densidad mineral ósea. La terapia farmacológica es recomendada en riesgo a 10 de años de fractura no de cadera de 20% o más, y/o riesgo de fractura de cadera mayor a 3%. Asimismo también tendría indicación de tratamiento aquellos sujetos con antecedente de fractura por fragilidad previa (cadera y/o vertebral)5,8,16,40.

 

En los casos de riesgo para fractura no de cadera, de 10% a 20% de riesgo en 10 años (moderado riesgo), las decisiones deben ser individualizadas, considerando particularmente el criterio de la densidad mineral ósea40.

 

Casos de riesgo para fracturas no cadera, menor a 10% de riesgo a 10 años (bajo riesgo) pueden ser tratados conservadoramente después de excluir causas secundarias de pérdida ósea, con estrategias basadas en los cambios de estilo de vida, como los señalados en estrategias para la prevención primaria, pudiendo, si la dieta es insuficiente según cada caso, realizar suplementación de calcio y vitamina D.

 

Los agentes antirresortivos (anticatabólicos) inhiben la actividad osteoclástica y reducen el recambio óseo. Para este grupo, hay varios agentes con distintos mecanismo de acción5,8,16,40 entre los cuales se cuentan:

 

Bifosfonatos

 

El alendronato, risendronato y ácido zolendrónico, reducen la tasa de recambio óseo produciendo en el largo tiempo una mineralización del hueso, lo que lleva a incremento de la densidad mineral ósea. Su acción se produce por su unión a los cristales de hidroxiapatita47 en sitios de resorción ósea desde donde son ingresados a los osteoclastos produciendo allí cambios en la farnesil difosfato sintetasa llevando a la desactivación y apoptosis de los osteoclastos48.

 

La principal ventaja de la terapia oral con bifosfonatos es la fácil administración y tolerabilidad, de hecho alendronato, risendronato y ácido zolendrónico son considerados valiosos agentes de primera línea para el tratamiento de la osteoporosis menopáusica5,8 (Tabla 6). 

 

Los más frecuentes eventos adversos son el dolor abdominal y disfagia5,8. Reportes informan de infrecuentes casos de osteonecrosis maxilar o mandibular (necrosis avascular) asociada al uso de bifosfonatos, en altas dosis y endovenoso49 en especial en sujetos con antecedentes de extracción dental50 y/o patología oncológica y/o que requieren del uso de quimioterapia y radioterapia51. El uso de 5 a 7 años de bifosfonatos, se ha relacionado con la presencia de fracturas atípicas (región subtrocantéreas o de la diáfisis femoral)52,53 cuyos rasgos no son compatibles con fractura por fragilidad. Para fracturas atípicas, Schilcher et al54, ha evidenciado que dicho riesgo se reduce 70% después de la discontinuación de la terapia, con una incidencia para no uso y uso de bifosfonatos respectivamente de 0,09/10.000 personas-año y 5,5/10.000 personas-año.

 

Terapia hormonal de reemplazo con estrógenos

 

El estrógeno tiene una actividad significativa antirresortiva, aumentando la producción osteoblástica de osteoprotegerina, la cual tiene propiedades antiosteoclásticas por su habilidad de ligar a RANKL (receptor del activador del factor nuclear Kappa B ligando) y subsecuentemente bloquear la interacción RANKL/RANK requerida para el reclutamiento y activación del osteoclasto5,55. En la actualidad el uso de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos con o sin progestinas asociadas es una efectiva opción para el manejo de síntomas climatéricos y en este contexto representan una oportunidad para la prevención de la pérdida de masa ósea y prevención de fractura, más no tienen indicación per se para el manejo de osteoporosis5,8,40.

 

Por otra parte, los estrógenos mejoran el anabolismo muscular y como consecuencia de ello la fuerza muscular por lo que podría modificar el riesgo de caída, el principal factor de riesgo de fractura56.

 

Raloxifeno

Es un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM) que se puede unir a receptores de estrógenos con acciones tejido específica antagonistas y agonistas. Así ejerce una actividad estrógeno antagonista en mama, en cambio en hueso es parcialmente agonista. Así se ha evidenciado que raloxifeno reduce la pérdida ósea57 riesgo de fractura vertebral en 30% a 50% en mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea y osteoporosis con o sin fractura vertebral previa58. Respecto a la reducción de fracturas no vertebrales y en especial fractura de cadera, hay opinión que raloxifeno carece de efecto5,40 (Tabla 6). Se ha observado una reducción cercana al 60% en el riesgo de cáncer de mama invasor con el uso de raloxifeno59,60. Bochornos y calambres de extremidades inferiores son frecuentes, reportados con el uso de raloxifeno; en cambio, trombo embolismo pulmonar sería más bien un evento raro40.

 

Denosumab

Es un agente antirresortivo que corresponde a un anticuerpo monoclonal que se liga e inhibe al RANKL previniendo la activación osteoclástica y reduciendo la resorción ósea5,61. En la deficiencia estrógenica posmenopáusica, hay un sobreexpresión de RANKL, resultando en un aumento de la reabsorción ósea como consecuencia de un aumento en la formación, función y sobrevida de osteoclastos asociado, lo que conlleva a una significativa pérdida masa ósea. El denosumab ha evidenciado en su uso una reducción del riesgo fractura vertebral, no vertebral y de cadera (Tabla 6); y por tanto es considerado hoy un agente de primera línea en el tratamiento de osteoporosis posmenopáusica en mujeres con alto riesgo de fractura5,8,40.

 

Denosumab, administrado por inyección subcutánea 2 veces al año, se utiliza en mujer posmenopáusica con alto riesgo de fractura y en aquellas con terapia de bifosfonatos fracasada o se muestran intolerantes. Además a diferencia de los bifosfonatos su aclaramiento ocurre por vía sistema retículo endotelial y no renal, pudiendo ser utilizado con efectividad evidenciada en sujetos con insuficiencia renal fase IV62. Respecto de los eventos adversos se ha observado que en seguimientos de 6 años se asocia a incrementos en el riesgo de dermatitis al compararlo con placebo (10,8% versus 8,2%; p-valor <0,001)63.

 

Tibolona

En la actualidad existe consenso que el mecanismo de acción de la tibolona en el hueso es mediado por receptores de estrógenos. Existen evidencias epidemiológicas acerca de que la tibolona previene la pérdida ósea y así se plantea como una herramienta terapéutica de la osteoporosis64-66. Es utilizada en muchos países para la prevención de osteoporosis pero no está aprobada ni en Estados Unidos ni Canadá8.

 

El estudio LIFT (Long Term Intervention on Fractures with Tibolone)67 es un estudio doble enmascaramiento aleatorizado para el empleo de tibolona (dosis 1,25 mg/día) versus placebo, que fue efectuado sobre 4.538 mujeres, que estaban en el intervalo de edad entre 60 y 85 años y tenían densitometrías óseas con T-score de -2,5 o menos en la cadera o columna o T-score de -2,0 o menos y evidencia radiológica de una fractura vertebral. Se utilizaron radiografías de columna anuales para evaluar fracturas vertebrales. Las tasas de eventos vasculares y cáncer de mama fueron adjudicados por grupos. Las conclusiones del estudio LIFT fueron que la tibolona, tras una mediana de 34 meses de seguimiento, reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas (reducción de fracturas vertebrales 45% y fracturas no vertebrales 26%,) similar a otros tratamientos como terapia hormonal con estrógenos, bisfosfonatos y raloxifeno. Se observó además que el empleo de tibolona propiciaba una reducción del riesgo de cáncer de mama invasor (HR: 0,32, IC 95%: 0,13 a 0,80) similar a raloxifeno y tamoxifeno. El único efecto adverso significativo fue un incremento en el riesgo de accidente vascular encefálico (HR: 2,19; IC 95%: 1,14- 4,23), el cual fue mayor en mujeres de más de 70 años de edad; no obstante no hubo diferencias significativas en el riesgo de cualquier enfermedad coronaria o tromboembolismo entre tibolona versus placebo.

 

Calcitonina

 

La actividad de resorción ósea del osteoclasto, es inhibida por calcitonina actuando directamente sobre sus propios receptores. Debido a su reducida absorción oral es administrada por vía subcutánea o intranasal. Estudios recientes, en su uso a largo plazo, la han vinculado con incrementos de 0,7% a 2,4% en la incidencia de cáncer68, lo que sumado al hecho de su infectividad para la reducción de fracturas no vertebrales y de cadera5,8,40 han llevado a pérdida de su indicación de manejo en osteoporosis5 (Tabla 6).

 

Los agentes antirresortivos son efectivos en reducir el riesgo de fractura, en valores de 30% a 68% en mujeres después de la menopausia5. Sin embargo, las fracturas pueden aun ocurrir y la terapia anabólica puede ser una alternativa en la prevención de fracturas futuras. La terapia anabólica resulta en formación de hueso con incremento de grosor cortical y conectividad trabecular llevando a mejoras en la calidad y cantidad de hueso.

 

La esclerostina es una proteína que reduce la formación ósea por inhibición de la señal Wnt en el osteoblasto. La reducción de la esclerostina favorece la formación de hueso. Teriparatida es un fragmento de hormona paratiroidea de 34 aminoácidos, que reduce la liberación de esclerostina de los osteocitos, lo que incrementa la producción de matriz ósea por aumento en la actividad osteoblástica69.

 

Teriparatida, en dosis de 20 ug por día, por 18 meses en mujer posmenopáusica con osteoporosis, ha evidenciado reducir la fractura por fragilidad vertebral y no vertebral en cifras aproximadas respectivamente de 65% y 53%70. El efecto anabólico de teriparatida se ha evidenciado en biopsias de especímenes71, entre las cuales se cuentan cambios en la microarquitectura del hueso (trabéculas con más grosor, densidad y número) y la cortical (aumento del grosor; y tamaño hueso).

 

Teriparatida es bien tolerado con mínimos y transitorios, efectos secundarios consistentes en cefalea, náuseas, e hipercalcemia72. Experiencia en animales de experimentación a dosis muy elevada, han mostrado relación entre el uso a largo plazo de teriparatida y osteosarcoma73; no obstante estudios en monos y en humanos no han encontrado tal asociación5,40. Teriparatida debiera ser indicado en mujeres posmenopáusicas para la reducción del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en osteoporosis severa y en aquellas que experimentan pérdida ósea o una nueva fractura a pesar de la terapia antirresortiva5.

 

Por último hay una línea de fármacos que incluye un efecto dual tanto antirresortivo como anabólico entre los cuales un representante es el ranelato de estroncio74,75. Dicho agente ha evidenciado efectividad en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales en similar magnitud al observado con los bifosfonatos8,40. La dosis recomendada de ranelato de estroncio es 2 gramos por una vez al mes. Está contraindicado en casos de insuficiencia renal (clearance creatinina menor a 30 ml/minuto). Los efectos adversos para ranelato de estroncio son leves y pasajeros, incluyendo frecuentemente náuseas y diarrea que es reportada al inicio del tratamiento y habitualmente desaparece al tercer mes de terapia. Se ha reportado con el uso de ranelato de estroncio un incremento de tromboembolismo76 y un síndrome de hipersensibilidad a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos77.

Tiempo necesario a tratar en osteoporosis

 

La mayoría de los fármacos disponen de datos sobre su eficacia y seguridad a 5 años. Más allá de este período mantienen un incremento de la densidad mineral ósea, aunque no existen suficientes evidencias acerca de su impacto en la reducción de fracturas a largo plazo. No hay recomendaciones específicas sobre la duración del tratamiento por lo que la decisión dependerá de las características individuales de cada paciente, la posibilidad de efectos secundarios y, sobre todo, de la gravedad de la osteoporosis78. Hay que poner especial cuidado en el uso prologando de bifosfonatos por más de 5 a 10 años por su riesgo de osteonecrosis49 y fracturas atípicas subtrocantéreas y diafisiarias en fémur52,53. Respecto a la osteonecrosis un aspecto importante es el manejo de una adecuada salud oral16. De hecho la extracción dental50, se asocia a un mayor riesgo de osteonecrosis mandibular en usuarias de alendronato, recomendando su suspensión antes de tratar dichas patologías dentales.

Seguimiento y falla de tratamiento en osteoporosis

 

Es importante establecer una evaluación clínica periódica para valoración de estilo vida, cumplimiento indicación tratamiento, medición de la talla, presencia de efectos secundarios de fármacos, aparición de nuevas fracturas, factores de riesgo que incrementen el riesgo de caída y otros factores que influyan en la evaluación del riesgo global de fractura por fragilidad.

 

La monitorización de tratamiento con DEXA, tiene como propósito valorar el efecto del tratamiento sobre la densidad mineral ósea, como medida indirecta del incremento de la fuerza ósea y reducción del riesgo de fractura por fragilidad. La monitorización de la densidad mineral ósea tendría mayor predicción en la prevención de fractura por fragilidad para el uso de agentes anabólicos respecto al uso de antirresortivos40.

 

El error de precisión de la DEXA se ha determinado en torno a 1% a 2%79 y los incrementos de la densidad mineral ósea, con inhibidores del recambio óseo están en torno a 2% por año lo que hace que su recomendación de repetición debiera al menos de 2 años para objetivar un cambio en su medida36. Las guías clínicas europeas para osteoporosis recomiendan que en ausencia de algún imperativo clínico un intervalo de 5 años para repetir la DEXA sería apropiado40. Agentes como el ranelato de estroncio así como los derivados de la paratohormona han evidenciado un efecto mayor de cambio sobre la densidad mineral ósea, lo que puede hacer que el tiempo para la indicación de la repetición del DEXA pudiera ser menor.

 

Durante los últimos 20 años múltiples marcadores de recambio óseo han sido propuestos. La mayoría son inmunoensayos que usan anticuerpos que reconocen componentes específicos de la matriz ósea (ejemplo: Tipo I colágeno y no colágeno proteínas) que son liberados al torrente sanguíneo durante el proceso de formación o resorción ósea. Otros análisis reconocen la presencia de actividad enzimática asociada al osteoblasto (fosfatasa alcalina ósea) u osteoclasto (fosfatasa 

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Tabla 1. Factores de riesgo para osteoporosis y fractura8,23-25.

Tabla 2. variables incorpora algoritmo FRAX30.

Tabla 3. indicaciones para medición de densidad mineral ósea5,16.

Tabla 4. causas secundarias de osteoporosis8.

Tabla 5. Pruebas diagnósticas, sus resultados y posible causa para estudio osteoporosis secundaria.

Tabla 6. Medicamentos aprobados por la FdA (Food and Drug Administration) para uso y prevención de.