Volumen 12 N° 2
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2015; 10(2): 65-72
Artículo de Revisión

Tristeza en el puerperio

Macarena Espinoza R.1, Olga Valentina Reyes S.1, Diego Villegas L.1, Daniel Yumha E.1
1Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

La depresión posparto es una patología con una alta prevalencia a nivel mundial, mostrando los estudios que afecta entre 8% y 30% de las puérperas. Sin embargo, no es sólo un problema de salud relevante por su alta prevalencia, sino que también por las consecuencias que puede tener: dificultades con la lactancia, apego de tipo inseguro entre la díada madre-bebé y retraso del desarrollo psicomotor, entre otros. Por esto, es importante que el equipo de salud que atenderá a la mujer embarazada y posteriormente a la madre conozca esta patología, estrategias de prevención y opciones terapéuticas. La siguiente revisión intenta resumir, en base a la literatura actual y a estudios chilenos, las recomendaciones actuales frente al manejo de esta patología, buscando favorecer el bienestar materno y de su recién nacido.

PALABRAS CLAVE: Depresión posparto, puerperio, salud mental, maternidad

Summary

Postpartum depression is a disease with high worldwide prevalence, affecting between 8% to 30% of women in puerperium, according to the latest studies. However, it is not just a relevant problem because of its high prevalence, but also because of its possible consequences; breastfeeding difficulties, insecure attachment style in the mother-baby dyad and delayed psychomotor development, among others. Therefore, it is important that the health team, who will give care to pregnant women and future mothers, knows this disease, prevention strategies and treatment options. The following review attempts to summarize, based on current literature and chilean studies, the latest recommendations on the management of this condition, sought to promote maternal and newborn well-being.

KEY WORDS: Postpartum depression, puerperium, mental health, maternity.

La depresión perinatal incluye un amplio rango de trastornos del ánimo que pueden afectar a mujeres durante el embarazo y posterior al parto. Incluye los diagnósticos de depresión prenatal, disforia posparto, depresión posparto y psicosis posparto. Esta revisión está enfocada en la depresión posparto.

 

Ya hacia el segundo siglo después de Cristo, Sorano de Efeso describe y publica en su Gynaeciorum libri IV una serie de síntomas y consejos relacionados con las madres que durante la lactancia “no pueden soportar el llanto de sus hijos, pudiendo dejarlos caer de sus brazos” asemejando éstas a pacientes maníacas1.

Nuestro país cuenta, desde el año 2000, con un programa nacional para la detección, diagnóstico y tratamiento integral de la depresión. Además, a partir de 2006, la ley chilena garantiza la atención oportuna por parte de los seguros de salud, público y privado, del episodio depresivo en personas mayores de 15 años. No obstante lo anterior, la literatura científica nacional muestra que la patología psíquica puerperal es habitualmente subtratada, con consecuencias negativas para las mujeres, la familia y el bebé. Así, a pesar de ser una patología de alta frecuencia en nuestro medio y con consecuencias potencialmente graves tanto para la paciente como para su hijo, existe un retraso del diagnóstico que puede atribuirse en parte al estigma social, a la sensación de culpa y vergüenza de la madre2 y además por considerarse muchas veces que los síntomas propios de estos trastornos son parte de las vivencias normales durante el embarazo o el posparto3. La capacitación del equipo de salud se hace, entonces, imprescindible para mejorar la salud mental familiar y, en especial, la de la díada madre e hijo(a).

 

 

Epidemiología

Diversos estudios a nivel mundial han reportado una prevalencia de depresión posparto entre 8% y 30%4-6. En Chile, el 40,5% de las mujeres presenta síntomas ansiosos o depresivos durante el posparto7, con una incidencia de depresión posterior al parto de 8,8% a 9,2% y una prevalencia de 10,2% a 20,5%8,9. A nivel nacional, la mayor prevalencia se encontraría en el Servicio de Salud de Valdivia, llegando hasta 36,7% de depresión posparto10. Un estudio evidencia que la prevalencia de depresión posparto es inversamente proporcional al nivel socioeconómico11

Cabe destacar que en los primeros días del puerperio, en especial alrededor del tercer día, pueden presentarse síntomas como disforia (irritabilidad, tristeza, ansiedad y llanto fácil), insomnio y disminución de la concentración, de duración típicamente menor a 2 semanas, que corresponde a disforia posparto o “baby blues”, el cual se presenta en 40% a 80% de las puérperas12,13.

 

 

Definición

El DSM IV define depresión posparto como un episodio depresivo mayor que ocurre dentro del primer mes posterior al nacimiento del hijo(a)14, teniendo los mismos criterios diagnósticos que una depresión mayor no puerperal13. Sin embargo, la depresión puede aparecer durante el embarazo o presentarse posterior al primer mes de vida del niño7,15.

Los síntomas depresivos de mayor prevalencia son ánimo deprimido (93,2%), anhedonia (87,9%) y fatiga o falta de energía (87,0%). Otras manifestaciones relevantes son la ansiedad, crisis de pánico, las alteraciones del sueño, del apetito y de la libido, el sentimiento de estar sobrepasada y de ser incapaz de cuidar al bebé16. Algunas mujeres presentan una preocupación exagerada por la salud y alimentación de su hijo, y se ven a sí mismas como “malas madres” o madres poco amorosas17. Estos síntomas son habituales en el puerperio de una mujer eutímica, lo que hace relevante la evaluación de la intensidad y el malestar asociado. Aproximadamente el 31% de las mujeres tendría ideas de autodestrucción, suicidio o muerte en este contexto.

 

 

Factores de riesgo

 

El factor de riesgo más importante es el antecedente de un episodio depresivo, el que puede ser pregestacional, anterior o posterior al parto18-20. Aproximadamente 50% de las mujeres con diagnóstico de depresión posparto habría presentado cuadros depresivos previos21

Se describe que las mujeres separadas o divorciadas tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las solteras de tener una depresión posparto más severa. De igual modo, las multíparas tienen una probabilidad dos veces mayor que las primigestas de padecer un episodio más severo. 

En un estudio chileno del año 2012, que incluyó a mujeres atendidas en el sistema público del sector suroriente de Santiago con bajo riesgo obstétrico, se identificó la influencia de un bajo APGAR familiar (percepción de funcionalidad familiar) y el alto grado de hacinamiento como factores de riesgo significativos para presentar síntomas depresivos en este grupo22.

 

 

Problemas asociados

 

Un estudio chileno en díada madre e hijo concluyó que las mujeres con depresión posparto y sus hijos utilizan con más frecuencia estrategias de apego de tipo ansioso (88%) que las madres que no han sufrido esta patología23. La necesidad de vincularse al hijo(a) constituye una urgencia biológica, ya que un vínculo de apego seguro asegura la sobrevida y cuidado del niño, además es una urgencia existencial en la medida que determina la salud, física y mental, a lo largo de la vida24.

Se ha visto que la depresión posparto aumenta la probabilidad de presentar problemas con la lactancia; demorando su inicio, disminuyendo su duración y dificultando la exclusividad25. Un estudio de Hay et al, evidenció que los hijos de madres con depresión después del parto, presentaron coeficientes intelectuales significativamente más bajos que los niños cuyas madres no se deprimieron en este periodo26. Del mismo modo, se ha observado que lactantes expuestos a este tipo de interacción presentaría menor actividad general, afecto plano y cambios electroencefalográficos similares a los encontrados en adultos con depresión crónica27,28.

Un estudio chileno que analizó los datos de 360 conjuntos de madre e hijo(a) de la comuna de Valdivia observando que los hijos de las mujeres con depresión posparto (29% de la muestra) tendrían dos veces más probabilidades de presentar alteraciones del desarrollo psicomotor que aquellas sin depresión29.

 

 

Prevención

 

Se ha evidenciado que la identificación de madres “en riesgo” colabora con la prevención de depresión posparto30. Siendo el antecedente de episodio depresivo el principal factor de riesgo, parece razonable indagar este dato dentro de las entrevistas que se realizan durante el embarazo para así realizar medidas de prevención dirigidas al grupo de mayor riesgo. En una publicación reciente, Roy-Birne, describe que puérperas que han tenido episodios depresivos previos, tratados exitosamente con antidepresivos, se podrían beneficiar de profilaxis usando los mismos fármacos, aunque la psicoterapia interpersonal, intervenciones psicosociales y la vigilancia activa serían alternativas razonables. En los casos de puérperas con antecedentes depresivos sin tratamiento farmacológico exitoso previo, se recomienda prevención con psicoterapia o intervención psicosocial, siendo la farmacoterapia y la vigilancia activa alternativas razonables13. En términos generales, las intervenciones psicosociales y psicológicas reducen de manera significativa el número de mujeres que contraen depresión posterior al parto30.

 

 

Detección precoz

 

La escala de depresión posparto de Edimburgo es ampliamente utilizada a nivel mundial, en Chile fue validada el año 1995 por Jadresic et al31. Este instrumento de screening se encarga de evaluar la severidad de síntomas depresivos según la frecuencia con que se reportan. Es una escala autoadministrada que cuenta con 10 enunciados y con 4 posibles respuestas para cada uno según la frecuencia con que se reporta el sentimiento descrito en él, cada respuesta da un puntaje de 0 a 3. Una puntuación mayor o igual a 10 indica una alta sospecha de depresión posparto. MINSAL recomienda la aplicación de la escala en el primer o segundo control prenatal y luego en el control después del parto a los 2 y 6 meses32. A los dos meses posparto se reporta la máxima incidencia de depresión y es un periodo en que los síntomas atribuibles a un proceso adaptativo normal disminuyen33.

 

 

Intervenciones

 

Una revisión chilena de 27 estudios a nivel mundial, realizada el año 2013, divide las intervenciones en tres grupos, según los objetivos de éstas: a) reducir la depresión materna, b) favorecer la calidad del vínculo madre e infante, c) reducir la depresión materna y favorecer un vínculo de calidad entre la madre. 

El modelo cognitivo-conductual es el utilizado con mayor frecuencia en las intervenciones exitosas dirigidas a reducir la depresión materna, considerando principalmente modalidades grupales y visitas domiciliarias. Incluyen en sus contenidos la entrega de información sobre depresión perinatal, la promoción de pensamientos positivos, el desarrollo de actividades placenteras, así como la activación de redes de apoyo. Un equipo en particular incorpora el uso de masajes terapéuticos en el embarazo considerando distintas variaciones (masajes desarrollados por la pareja, por personas significativas y por un experto). Todas estas intervenciones reportan una mejoría en la sintomatología depresiva de las madres, agregándose en algunas de ellas la reducción del cortisol y una menor frecuencia de partos prematuros y bajo peso en el lactante34.

Entre otras alternativas que han evidenciado significación estadística en reducir síntomas en cuadros depresivos antenatales, podemos encontrar la acupuntura, la terapia lumínica (con 7.000 lux) y otras modalidades de entrevista estructurada35.

Los estudios observan que el tratamiento de la depresión materna no implica necesariamente mejoras en la relación entre la madre e hijo(a), sin embargo, intervenir en el vínculo madre e infante, sí se asocia a mejoras significativas en el ánimo. 

En términos generales, las intervenciones en depresión materna revisadas que reportan resultados positivos, utilizan modelos cognitivos conductuales, centrados en el rol parental, la autoestima materna, el sentido de competencia, la resolución de problemas y los cuidados del bebé36.

 

 

Medidas farmacológicas y recomendaciones

 

En la etapa antenatal, no existen estudios concluyentes que favorezcan la implementación de antidepresivos para evitar cuadros depresivos, más bien, como ya hemos mencionado, la intervenciones de carácter interpersonal, tanto en terapias grupales como individuales en entrevistas estructuradas o de consejería por personal capacitado, masoterapia, acupuntura o terapia lumínica, han demostrado en estudios aleatorizados que son alternativas efectivas en combatir esta clase de cuadros35.

Durante el periodo después del parto, numerosos estudios han abordado tanto grupos de riesgo general como de alto riesgo para episodios depresivos, con estrategias individuales de consejería y entrevista en forma presencial y en seguimiento telefónico, con resultados diversos37-41.

Si bien es sabido que la mayoría de las madres prefieren no utilizar fármacos durante el puerperio, especialmente en relación a la lactancia35 cada vez más autores sostienen que cuadros depresivos no tratados, especialmente en casos severos, son causa de mayor cantidad de complicaciones para madre e hijo(a) que el mismo cuadro bajo control farmacológico42-44.

La experiencia de Hantsoo et al45 indica que el uso de sertralina entre 50 mg y 200 mg redujo en forma significativa los síntomas depresivos versus placebo, con una alta tasa de remisión del cuadro (53% con sertralina, versus 21% con placebo). Del mismo modo, otro estudio randomizado encontró significativas diferencias al comparar antidepresivos (principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) con visitas de ayuda individual, incluso al cabo de 4 semanas. Recién a la semana 18 de este estudio, ambas estrategias equipararon tasas de remisión, lo que indica que el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, muestra en forma rápida resultados en cuadros depresivos posparto46

Además de la sertralina, también se ha demostrado seguridad y efectividad terapéutica con paroxetina y citalopram, si bien siempre es aconsejable ajustarse a la experiencia personal o familiar de respuesta otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina47.

Otra alternativa farmacológica que podría ser mejor recibida por las pacientes, es el caso de los ácidos grasos omega-3 los cuales han demostrado efectividad en el tratamiento de síntomas depresivos en la población general48, sin embargo la evidencia no ha logrado probar el mismo resultado en población obstétrica49.

También se ha intentado realizar terapia hormonal con estrógenos, con resultados positivos, sin embargo no existen estudios concluyentes a la fecha con respecto a su seguridad y efectividad con significación estadística, además, aumentando el riesgo de hiperplasia endometrial50. Las formulaciones en gel serían seguras en cuanto a no aumentar riesgo tromboembólico.

Finalmente cabe destacar que la analgesia epidural, se asocia a reducción en el riesgo de depresión posparto (14% en población con anestesia versus 34,6% de depresión en población sin anestesia)51.

 

 

Conclusiones y Discusión

La depresión posparto es una patología de alta prevalencia en nuestro país, encontrándose cifras de hasta 36,7%. En Chile se ha implementado el tamizaje de esta condición mediante la aplicación de la Escala de Edimburgo a los dos y seis meses después del parto, lo que ha mejorado el manejo esta patología. 

Los factores de riesgo son bien conocidos, sin embargo, durante el control prenatal se suelen indagar aspectos biomédicos de la díada madre y feto; y de la gestación, dejando de lado la evaluación biopsicosocial y la valoración de los factores de riesgo para el desarrollo de depresión perinatal. De esta manera, se pierden oportunidades únicas para realizar intervenciones, tanto psicológicas como psicosociales, que disminuyen el riesgo de desarrollar depresión. 

 

Por ello nos parece relevante la pesquisa de población en riesgo para realizar las intervenciones preventivas necesarias, y enfatizar en el diagnóstico oportuno. Para esto último, podría replantearse el momento en que se realiza la Escala de Edimburgo, pues se ha demostrado que el desarrollo de depresión posparto ocurre esencialmente en el primer mes posterior al nacimiento del bebé, por lo que realizar este tamizaje recién en el control de los 2 meses podría significar llegar, al menos, 1 mes tarde al diagnóstico, y exponer durante todo ese tiempo al díada madre e hijo(a) a las consecuencias negativas que ya hemos revisado. 

 

No hay que olvidar que la gestación y el parto, implica una crisis normativa dentro del ciclo vital de la mujer y de la familia, que se inicia cuando la futura madre conoce su condición de embarazada. Desde ese momento, tanto la madre como el grupo familiar tienen la posibilidad de prepararse para los cambios que se avecinan una vez que nazca el recién nacido, y es por tanto también un periodo donde el equipo de salud puede intervenir para potenciar factores protectores y minimizar los de riesgo, para así enfrentar esta situación de múltiples cambios de la mejor forma posible.

 

Una vez que haya ocurrido el nacimiento, la mujer, su familia y el recién nacido atraviesan una transición de situaciones únicas en lo biológico, psicológico y social que no se volverán a repetir en el curso del ciclo vital. El recién nacido emerge a la vida posnatal, la mujer pasa de gestante a madre, el hombre de progenitor a padre y el hijo(a) imaginario se confronta con el hijo(a) real. La necesidad del recién nacido de vincularse a sus padres se articula con la necesidad afectiva de los padres de conocer al hijo(a) real y de ser confirmados en su identidad generadora; por ende, si la madre cursa con un trastorno del ánimo que altere esta necesidad afectiva, nos podemos enfrentar a las consecuencias negativas, como lo son el desarrollo de apego de tipo ansioso, disminución de la lactancia materna, menor desarrollo psicomotor e intelectual del niño, etcétera.

 

Es por todo esto que el periodo de la gestación y parto, se ve como un momento de gran susceptibilidad, en donde el apoyo que se entregue a la madre puede ser crucial. Es un periodo susceptible a factores negativos, por lo que hay que intervenir disminuyendo los factores de riesgo y siempre siendo cuidadosos con los mensajes entregados procurando que éstos nunca sean negativos, pero también es susceptible a los factores positivos, cobrando relevancia las intervenciones a nivel psicosocial que realice el equipo de salud, que deberá apoyar y guiar a la madre durante esta transición con el fin de lograr el desarrollo óptimo de la díada madre e hijo(a).

 

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Tabla 1.. escala de depresión de edimburgo para embarazo y posparto 31. como usted está embarazada o hace poco tuvo un bebé, nos gustaría saber cómo se ha estado sintiendo. Por favor marque con una X el casillero con la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos 7 días.