Volumen 13 N° 1
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2015; 10(1): 41-44
Casos Clínicos

Rotura uterina en cicatriz de cesárea

Feiruz Chamy L, Rosa Ogrodnik O1, Angela Poblete S.1, María Belén Fernández O.1, Julio Arriagada R.2
1Interna de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile., 2Médico. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

La rotura uterina corresponde a la pérdida de continuidad de la pared uterina. Su incidencia es menor al 1% de los embarazos. Caso clínico: Multípara de 3, cursando embarazo de 37semanas, feto con tetralogía de Fallot, estenosis pilórica y aumento del pliegue retronucal. Durante su hospitalización presenta deterioro de la unidad fetoplacentaria realizándose cesárea, en la cual se visualiza hemoperitoneo de aproximadamente 100 mL y se evidencia perforación uterina de aproximadamente 1 cm en cara anterior del útero. Se realiza cierre útero por planos. Discusión: Dentro de los factores de riesgo de rotura uterina se encuentra, entre otros, la cicatriz uterina previa. La evolución de presentar éste puede producir muerte tanto materna como fetal. Conclusión: Se debe tener siempre en cuenta la rotura uterina en mujer embarazada con factores de riesgo.

PALABRAS CLAVE: Embarazo, rotura uterina, cicatriz de cesárea.

Summary

Uterine rupture corresponds the to loss of continuity of the uterine wall. Its incidence is less than 1% of pregnancies. Case report: A multiparous woman, 37 +4 weeks pregnancy, fetus with tetralogy of Fallot, pyloric stenosis and increased retronucal fold. During hospitalization, it has impaired fetal placental unit so a caesarea it performed, observing hemoperitoneum of about 100 cc with uterine perforation of about 1cm on anterior part of the uterus. Uterine closure is performed in layers. Discussion: The most relevant risk factor for uterine rupture is the previous uterine scar. Conclusion: We should always consider uterine rupture in pregnant women with risk factors.

KEY WORDS: Pregnancy, uterine rupture, cesarean scar.

Introducción

La rotura uterina corresponde a la pérdida de continuidad tanto de la pared uterina como de la serosa suprayacente. Es una patología poco frecuente con reportes en Estados Unidos de 1/2.000 casos para pacientes con cicatrices uterinas previas y 1/5.700 a 1/20.000 para pacientes sin cicatriz uterina previa1-3. No se cuenta con datos en Chile.

 

Si bien es infrecuente, es potencialmente muy grave tanto para la madre como para el feto, ya que puede asociar sangrado abundante con sufrimiento fetal secundario, expulsión o propulsión de feto y placenta hacia la cavidad abdominal4.

 

Entre los factores de riesgo conocidos para rotura uterina se menciona en primer lugar la cicatriz uterina previa por dehiscencia de cicatriz, estimulación excesiva con oxitocina, multiparidad con desproporción fetopélvica o presentación transversa, macrosomía fetal y anomalías uterinas2,3,5-8.

 

El caso clínico presentado a continuación contó con la autorización y consentimiento informado de la madre para su publicación anónima.

 

Caso clínico

Multípara de 3, 38 años, sin antecedentes médicos, con una cesárea anterior, de indicación no precisada, cursando embarazo de 37+4 semanas en control por feto con tetralogía de Fallot, estenosis pilórica y aumento del pliegue retronucal. Ingresa derivada para manejo neonatológico avanzado de cardiopatía congénita y confirmación diagnóstica de genopatía. En su hospitalización se realiza ecografía obstétrica describe gestación única de 38 semanas acorde con FUR con peso fetal estimado de 2.850 gramos, creciendo entre el percentil 10 a 25 (curva de Pitaluga), cardiopatía fetal (comunicación interventricular perimembranosa, estenosis pulmonar, aorta mal alineada, levocardia acentuada (eje 90 grados), atresia duodenal, fémur corto, oligohidroamnios moderado (índice de líquido amniótico 78 mm). Doppler fetal alterado con aumento de la resistencia arterial umbilical con índice pulsatilidad 1,21 y flujo diastólico aumentado; el resto del estudio doppler se encontraba dentro de los parámetros normales. Se decide interrupción del embarazo mediante cesárea. Se realiza laparotomía de pfannenstiel con disección por planos. Al abrir el peritoneo, se visualiza hemoperitoneo de aproximadamente 100 cc y se evidencia perforación uterina de aproximadamente 1 centímetro en cara anterior del útero, con membranas íntegras. Se realiza histerotomía segmentaria arciforme y amniotomía con salida de líquido claro sin mal olor. Se realiza extracción fetal por polo cefálico dando recién nacido de sexo femenino, peso 3.320 gramos y Apgar al minuto y cinco minutos respectivamente 8 y 8; con alumbramiento completo y revisión instrumental de la cavidad uterina. Posteriormente se procede sutura uterina. Se indica manejo de inercia uterina con masaje uterino e infusión endovenosa de oxitocina 10 UI.

 

Paciente evoluciona en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable y afebril. Al examen físico, útero retraído y la herida operatoria se encontraba indolora, cerrada y sin signos de inflamación local, cubierta por apósitos secos y limpios. Debido a evolución favorable, se decide alta al tercer día posoperatorio.

 

Discusión

La rotura uterina es un escenario clínico potencialmente fatal tanto para la madre, como para el feto. Estudios de inicios de siglo reportaban mortalidad materna y fetal de hasta el 50%, por lo que se implementaron una serie de medidas que buscan disminuir esta cifra. Actualmente la mortalidad materno fetal alcanza el 5%, siendo entre 0,3% a 1% en pacientes con cesárea previa. Según los datos que se obtienen en la literatura actual, la incidencia es mayor en pacientes con cicatriz de cesárea en quienes se intenta una prueba de trabajo de parto (0,78%) en comparación a una cesárea electiva (0,22%)1,2 .También se sabe que varía según el tipo y localización de la incisión uterina previa, evidenciando que cuando la incisión es segmentaria inferior arciforme es significativamente menor (0,7%) en comparación a la incisión segmentaria vertical (2%)9.

 

Otros factores de riesgo a considerar incluyen inducción del trabajo de parto, distocia de posición y dilatación avanzada estacionaria (mayor a 7 cm). Otros factores como edad materna avanzada, embarazo en vías de prolongación, tiempo intergenésico menor a 24 meses, peso al nacer mayor a 4.000 gramos y sutura uterina en un plano, han sido reportados como mayor riesgo de rotura uterina.

 

Sin embargo, no existen suficientes estudios para determinar si estos factores de riesgo predicen el riesgo de rotura uterina3. De manera contraria, estudios han observado que el antecedente de un parto vaginal podría reducir el riesgo de rotura uterina5,6,10. Una de las formas clásicas de presentación de este cuadro incluye la alteración de la monitorización cardiaca fetal (bradicardia fetal precedida o no por desaceleraciones11,12; sangrado vaginal, dolor abdominal súbito o progresivo y contracciones uterinas alteradas con disminución gradual de la amplitud de las contracciones13. La hemorragia intraabdominal puede llevar rápidamente al deterioro hemodinámico materno por lo que se debe tener en cuenta la rotura uterina en mujer en trabajo de parto con factores de riesgo, que presente deterioro hemodinámico brusco e inesperado. El dolor relacionado con la rotura puede ser enmascarado por la analgesia administrada durante el trabajo de parto o cesárea por lo que su ausencia no excluye el cuadro11,13-15.

 

Al realizar estudio imagenológico se puede observar disrupción del miometrio, hematoma adyacente a la cicatriz, extensión extrauterina de la membrana amniótica y coriónica, líquido libre peritoneal, oligohidroamnios, útero vacío, partes fetales fuera del útero y óbito fetal. Dentro de los hallazgos intraoperatorios, el hemoperitoneo está frecuentemente presente, y es posible visualizar partes fetales16,17.

 

En cuanto a las complicaciones, existen diversos valores en cuanto a mortalidad y morbilidad materno fetal, aunque todas de gran relevancia para el binomio. Las complicaciones maternas más frecuentes son la hemorragia y la histerectomía, reportada entre el 17%-33% de las mujeres5,6,18. En una revisión del año 2012 con 93 gestantes con rotura uterina resultan una mortalidad perinatal de 60,6% y morbilidad materna del 17%, sin mortalidad materna asociada6,18,19. Otra publicación del mismo año obtiene una morbilidad materna de 15%, mortalidad fetal en embarazos de término de 3% a 6% y asfixia perinatal de 6% a 15%10. El caso clínico reportado no tuvo una presentación habitual, ya que no hubo compromiso hemodinámico ni sintomatología materna, ni alteración monitorización electrónica fetal. Existen escasos casos en la literatura con esta presentación asintomática15.

 

El manejo de esta patología es quirúrgico de urgencia, realizándose en la mayoría de los casos el cierre del defecto de manera similar a la sutura de histerotomía. En aquellos casos de hemorragia incontrolable y compromiso hemodinámico materno, se debe realizar histerectomía. No existe una técnica óptima debido a la diversa localización, tamaño y compromiso de la solución de continuidad3,20.

 

En este caso, se realizó sutura en un plano con la cual se logró una hemostasia adecuada. Se debe tener en cuenta que el riesgo de recurrencia de rotura uterina es variable, siendo mayor cuando el fondo uterino está comprometido3,12. No existe consenso en el momento óptimo para la interrupción del embarazo, sin embargo se sugiere esperar hasta las 37 semanas para disminuir la morbimortalidad perinatal, por cesárea electiva9. La rotura uterina es un cuadro que siempre debe estar presente cuando se atiende a mujeres embarazadas con factores de riesgo, sobre todo con antecedente de cicatriz uterina. La presentación varía enormemente según el tamaño de la rotura, la localización, y el estado previo de la madre. Existe aumento riesgo de morbimortalidad materno-fetal en caso de no actuar a tiempo.

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