Volumen 13 N° 1
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2015; 10(1): 47-50
Casos Clínicos

Embarazo y accidente cerebrovascular recurrente con síndrome antifosfolípidos concomitante

Paula Iturra M.1, Angélica Diaz R1
1Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. .

Resumen

La trombofilia adquirida más común es el síndrome antifosfolípidos (SAF), que afecta hasta el 5% de las mujeres embarazadas incrementando el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares (ACV).

De allí la importancia de informar un caso clínico con SAF, donde el manejo, de acuerdo a recomendaciones internacionales, por un equipo multidisciplinario, en un centro de alta complejidad, obtuvo resultados exitosos para el binomio madre e hijo.

PALABRAS CLAVE: Embarazo, trombosis, síndrome antifosfolípidos.

Summary

The most common acquired thrombophilia is the antiphospholipid syndrome, which affects up to 5% of pregnant women increases the risk deep vein thrombosis, pulmonary embolism and stroke.

Hence the importance of this clinical case report where management according to international recommendations by a multidisciplinary team in a tertiary center, with successful for mother and child results.

KEY WORDS: Pregnancy, thrombosis, antiphospholipid syndrome.

Introducción

Durante la gestación se produce un estado de hipercoagulabilidad, aumentando el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares (ACV). La TVP es 5 veces más frecuente en la mujer embarazada que en la no gestante de igual edad1. Según fuentes de Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y Accidente Vascular Encefálico (NINDS), el embarazo aumenta el riesgo de ACV hasta 3 a 13 veces, considerándose la quinta causa de mortalidad materna. El ACV isquémico presenta una tasa estimada en 11 casos por cada 100.000 partos2.

 

Este riesgo de eventos trombóticos tanto venosos como arteriales, observado en la gestación, se incrementa aún más cuando el embarazo ocurre en mujeres con trombofílias, especialmente en afectadas con el síndrome antifosfolípidos (SAF). El 75% a 90% de la población con SAF son mujeres3 y es la trombofilia adquirida más común, que afecta hasta 5% de las mujeres embarazadas4. Así se reconoce ahora que los anticuerpos antifosfolípidos representan el factor de riesgo adquirido más frecuente para trombosis5.

 

Las embarazadas afectadas con el SAF están en riesgo no sólo de trombosis recurrentes (trombosis arterial o venosa) sino también de pérdidas fetales4. Más del 50% de los episodios trombóticos en mujeres con SAF ocurren en el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales combinados4. La isquemia cerebral secundaria a trombosis arterial se presenta en el 35% de los casos de ACV y SAF concomitante, causando ACV isquémicos y crisis isquémicas transitorias (TIA)1,6.

 

En consideración a lo antes expuesto se presenta el caso clínico de una gestante con SAF, contando con la autorización y consentimiento informado de la paciente para su publicación en forma anónima.

 

Caso clínico

Primigesta, de 26 años, sin antecedentes mórbidos de importancia previos al embarazo, cursando gestación de 22 semanas, consulta por presentar inestabilidad de la marcha con movimientos de balanceo asociado a cuadro de desorientación de 5 minutos de duración, posteriormente presenta debilidad de extremidad superior izquierda. Se realiza resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro que evidencia oclusión de arteria cerebral media (ACM) derecha M1 e infarto capsular derecho. Se realiza angiografía selectiva de urgencia que evidencia oclusión total ACM derecha (Figura 1) y se procede a realizar trombectomía mecánica con revascularización exitosa de vaso comprometido.

 

Se traslada a Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) sin déficit neurológico y sin complicaciones obstétricas. Se mantiene con infusión continua de heparina no fraccionada (HNF). A las 24 horas, después de la angiografía más revascularización presenta desviación comisura labial a izquierda y paresia extremidad superior izquierda. Se realiza nueva RNM cerebro que muestra infarto agudo lentículo-estriado y oclusión de ACM derecha. Se realiza angiografía selectiva en tres dimensiones de urgencia y se procede a angioplastia con balón dado hallazgo de estenosis focal crítica de la ACM derecha, con perfecta revascularización de segmento tratado en intervención previa. Se consigue exitosamente reestablecer flujo en ACM derecha sin necesidad de instalación de stent. La paciente evoluciona satisfactoriamente sin déficit neurológico, manteniéndose con infusión HNF, antiagregación más medidas de neuroprotección cerebral. Se realiza posteriormente estudio ecocardiograma transesofágico que descarta fuente embolígena cardiaca, se realiza estudio de trombofilia que resulta positivo para SAF. Destacando en sus exámenes: a) IgM anticardiolipinas título medio, b) anticuerpos anti-ß2-glicoproteína-I título alto, c) anticuerpos antinucleares (ANA) 1/320 patrón homogéneo y d) anticuerpos extraíbles del núcleo (ENA) negativos. Sin clínica de artritis, lupus o Sjögren asociada. Al alta se indica mantener terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina 60 mg cada 12 horas) más antiagregante (ácido acetilsalicílico 100 mg cada día). 

 

Continúa en control prenatal sin déficit neurológico, ni secuelas de eventos cerebrovasculares y/o signos de trombosis y/o complicaciones obstétricas por SAF. Ecografía obstétrica a la 34+6 semanas, indica feto vivo activo con estimación peso fetal de 2.401 gramos, creciendo en percentil 10 a 25 para la edad gestacional, líquido amniótico normal, placenta alta ubicada en cara posterior y fondo sin signos de desprendimiento.

 

A las 35 y media semanas de gestación, consulta por ausencia de visión en cuadrante superotemporal ojo izquierdo, hospitalizándose con observación de ACV, evoluciona asintomática con regresión completa y espontánea de los síntomas en las horas siguientes. Se plantea diagnóstico de TIA. Se inicia infusión HNF en bomba infusión continua (BIC) en dosis de 1.000 UI cada 24 horas y suspensión enoxaparina. Se decide programar interrupción del embarazo dado alto riesgo de nuevos episodios trombóticos en contexto de clínica compatible con TIA, asociada al uso de terapia anticoagulante y antiagregante.

 

Dado malas condiciones obstétricas (score de Bishop 2) se decide interrupción del embarazo por cesárea. Se realiza consejería a la paciente dado su alto riesgo de repetir eventos trombóticos en caso de otra gestación definiendo así su consentimiento informado para esterilización quirúrgica tubaria. Se programa cesárea electiva luego de 6 horas de suspendida HNF con tiempo tromboplastina parcial activada (TTPK) preoperatorio 54,2 segundos. Se realiza cesárea más esterilización tubaria bilateral mediante laparotomía de Pfannenstiel con anestesia general, obteniendo un recién nacido de sexo masculino 2.405 gramos, adecuado a la edad de gestación con Apgar al minuto y cinco minutos respectivamente de 7 y 9.

 

Trasladada a Unidad de Cuidado Intensivo (UTI) para monitorización, refiere visión doble transitoria, sin otros síntomas, la cual recupera espontáneamente, sin déficit neurológico posterior. Evoluciona favorablemente sin complicaciones obstétricas y sin alteraciones neurológicas. Se reinstala administración de infusión HNF por BIC (dosis de 1.000 UI cada 24 horas) y posteriormente al segundo día se realiza traslape a enoxaparina 60 mg cada 12 horas evolucionando en buenas condiciones, por lo cual es dada de alta con citas programadas para control en hepatología, neurología y reumatología e indicación de continuar enoxaparina, aspirina, y además se agrega hidroxicloroquina 200 mg/día.

 

Al décimo quinto día de puerperio reingresa por episodio de metrorragia de 4 días de evolución, objetivándose hematocrito 20%, hemoglobina de 6,3 mg/dL y ultrasonografía ginecológica con endometrio de 5 mm y colección endometrial. Se maneja con transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos, ceftriaxona (1 gramo cada 12 horas, endovenoso), metronidazol (500 mg cada 8 horas, endovenoso) y sulfato ferroso (200 mg cada 12 horas). Evoluciona favorablemente con regresión metrorragia, decidiéndose alta con: a) terapia antibiótica oral por 7 días (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas), b) misoprostol (200 microgramos día, por 3 día), c) sulfato ferroso (200 mg cada 12 horas), d) enoxaparina (60 mg cada 12 horas) y e) aspirina (100 mg por día). Paciente completa su puerperio favorablemente, sin otros eventos, con control en hematología, reumatología y neurología.

 

Discusión

El SAF o antiguamente conocido como síndrome de Hughes se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes, abortos recurrentes y mayor frecuencia de presentación de trombosis tanto venosas como arteriales4. Asimismo, se ha reportado engrosamiento de las fibras elásticas de la íntima, lo que determina lesiones estenóticas principalmente en los vasos intracraneanos7,8. La proporción trombosis venosa a arterial es 2 a 1, y los episodios tienden a ser recurrentes. Si la trombosis inicial es venosa, 76% de las recurrencias también serán venosas, y si la primera es arterial, 93% de las recaídas serán arteriales9. Los trombos arteriales están formados predominantemente por plaquetas, mientras que en los venosos predomina la fibrina y los eritrocitos, lo cual podría tener importancia cuando se usa aspirina, que afecta primordialmente a las plaquetas10.

 

El manejo de gestantes que debutan con ACV implica necesariamente el uso de técnicas de imágenes preferentemente RNM ya que el examen físico no es suficientemente sensible para determinar la zona y extensión de las lesiones2. El uso de trombolisis está contraindicado en embarazadas dado el alto riesgo de hemorragia2. El tratamiento de elección luego de confirmado el diagnóstico es el abordaje quirúrgico y posterior tratamiento anticoagulante idealmente con heparina y posterior traslape a HBPM asociado al uso de aspirina en bajas dosis2,10 para evitar la elevada recurrencia. Así se realizó a las 22 semanas de gestación, el tratamiento quirúrgico de elección ya señalado para este caso. 

 

A las 35 y media semanas de gestación, considerando el alto riesgo de recurrencia al presentar el episodio de TIA se decidió oportunamente la interrupción del embarazo.

 

Durante el puerperio ocurre un mayor riesgo de trombosis de allí la indicación de mantener la enoxaparina. No obstante llama la atención en la evolución puerperal la metrorragia, que posiblemente fue favorecida por la terapia anticoagulante.

 

Conclusiones

El caso antes descrito fue manejado de acuerdo a recomendaciones internacionales, por un equipo multidisciplinario (neurólogo, radiólogo y obstetra), en un centro de alta complejidad con acceso a UTI para adultos y neonatología; obteniendo con ello resultados aceptables para el binomio madre e hijo.

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Imágenes

Figura 1. Angiografía cerebral que demuestra oclusión ACM derecha. Imagen previa a trombectomí.