Volumen 13 N° 1
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2016; 11(1): 43-48
Casos Clínicos

Embarazo en mujeres con trasplante de órgano sólido. Reporte de 4 casos clínicos y revisión de la literatura

Miguelina Hernández A1, Ricardo Flores M2, Alex Ramos C2
1Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente, Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile., 2Internos de Medicina, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile..

Resumen

El embarazo en receptoras de trasplante de órgano sólido tiene una mayor tasa de complicaciones materno-fetales. Entre éstas destacan: deterioro de la función del injerto, rechazo de aloinjertos, infecciones oportunistas y efectos teratogénicos por el paso de la terapia inmunosupresora a través de la placenta y su excreción por la leche materna. Especialmente receptoras de trasplante hepático presentan una mayor tasa de parto prematuro y receptoras de trasplante renal, por tener enfermedad renal crónica, son más susceptibles a desarrollar hipertensión arterial, preeclampsia, anemia, infecciones urinarias, entre otros. Sin embargo, la monitorización continua y el abordaje multidisciplinario en estas pacientes, y dependiendo del órgano trasplantado, ha permitido lograr buenos resultados materno-perinatales en la mayoría de los embarazos. Se reportan 4 casos de embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las recomendaciones actuales.

PALABRAS CLAVE: Trasplante órgano sólido, terapia inmunosupresora, embarazo.

Summary

Pregnancy in recipients of solid organ transplantation has a higher rate of maternal and fetal complications. These include: impaired function of the graft, allograft rejection, opportunistic infections and teratogenic effects from immunosuppressive therapy pass through the placenta and are excreted in breast milk. Especially liver transplant recipients have a higher rate of premature birth and kidney transplant recipients, having chronic kidney disease, they are more susceptible to developing high blood pressure, preeclampsia, anemia, urinary infections, among others. However, monitoring continues and the multidisciplinary approach to patients, ranging in composition depending on the transplanted organ, has allowed for good maternal and perinatal outcomes in most pregnancies. Four cases of pregnancy after liver transplantation is reported treated at the Health Reference Center (CRH) Peñalolén Cordillera East - Dr. Luis Tisné Brousse Hospital and a review of current recommendations.

KEY WORDS: Solid Organ Transplantation, Immunosuppressive Therapy, Pregnancy

 Introducción


El embarazo es una etapa crucial en la vida de la mujer, y es deber del equipo de salud cuidar que éste transcurra en las mejores circunstancias posibles, evitando todos los factores que pudiesen empeorar su pronóstico. Uno de éstos es el trasplante de órganos. Aquellas mujeres trasplantadas que buscan un embarazo deben ser controladas cuidadosamente con un equipo compuesto por un especialista en trasplantes, un especialista en medicina materno-fetal y otros que complementen el equipo multidisciplinario. Los receptores de trasplante de órganos necesitan recibir terapia inmunosupresora para prevenir el rechazo del órgano. Estos medicamentos necesitan ser monitorizados cuidadosamente y de forma continua a través del desarrollo del embarazo para evitar los potenciales efectos adversos de la terapia sobre la madre o el feto.


Desde el primer embarazo en una paciente receptora de trasplante de órgano en 1958, el embarazo en receptoras de órganos sólidos se ha vuelto común. El primero exitoso en una receptora de trasplante hepático fue en 19781. El primer embarazo exitoso después de un trasplante de corazón fue reportado en 1988, de un trasplante de pulmón y corazón en 1993 y de un trasplante de pulmón fue en 19962-4. El National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR), fundado en Estados Unidos en 1991, es el registro más grande de embarazos postrasplante de órganos sólidos. Actualmente se han reportado más de 14.000 trasplantes de órganos sólidos, en su mayoría receptoras renales, con una tasa de embarazos exitosos postrasplante superior al 95%5. Específicamente desde 2010 hasta 2014, se han reportado 1.422 embarazos en 886 receptoras de riñón y 292 embarazos en 166 receptoras de hígado5.


Receptoras embarazadas de trasplante de órgano sólido pueden experimentar empeoramiento de la función del injerto, rechazo de aloinjertos, e infecciones oportunistas. Además, el tratamiento médico después del trasplante puede generar teratogenicidad a medida que pasan los inmunosupresores a través de la placenta y se excretan en la leche materna6. Especialmente aquellas con trasplante hepático, que tienen un alto riesgo de cesárea y una alta tasa de prematurez en esta población. Sin embargo, recientes reportes sugieren que con monitorización continua y un enfoque multidisciplinario, la mayoría de estas pacientes llevarán un embarazo exitoso7. Por otro lado se ha visto que en receptoras de trasplante renal, el potencial de fertilidad rápidamente mejora los primeros 6 meses. Además se debe considerar que las pacientes trasplantadas renales tienen enfermedad renal crónica, lo que las hace más susceptibles a desarrollar hipertensión arterial (HTA) y preeclampsia (PE), anemia, infecciones urinarias, entre otros, por lo que presentan con más frecuencia complicaciones durante el embarazo, como factor de riesgo independiente de la terapia inmunosupresora8. Los resultados neonatales para las trasplantadas renales son generalmente buenos. Los resultados adversos más frecuentes son parto prematuro (50%-54%), bajo peso al nacer (33%-45%) y mortalidad neonatal (1%-3%), comparado con la población general (12,3%, 5% y 0,68% respectivamente)9. Se debe tener en cuenta los riesgos materno fetales que implica el embarazo postrasplante de órgano y la importancia de un adecuado control de estos casos para obtener buenos resultados materno-perinatales.


En esta revisión se dan a conocer cuatro casos de embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el Centro de Referencia en Salud (CRS) Cordillera Oriente - Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las recomendaciones actuales.

Caso clínico 1


Paciente de 22 años, multípara de 1, con antecedente de trasplante hepático de donante cadáver el año 2006 por daño hepático crónico por hepatitis autoinmune. En tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, usuaria de anticonceptivos orales combinados. Luego de 8 años, cursa embarazo con edad de gestación dudosa de 26 semanas ± 21 días, e inicia controles en la Unidad de Feto de Alto Riesgo Obstétrico (FAR) de Complejo CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, cursando con HTA gestacional. Los exámenes de control realizados periódicamente (función renal, glicemia, bilirrubinemia y prueba de tolerancia a la glucosa oral, etc.) dentro de rangos normales. Las ecografías de control no evidencian alteraciones. Consulta a las 36+5 semanas al servicio de urgencias por cuadro compatible con rotura prematura de membranas (RPM) de cinco horas de evolución. Hospitalizada en la unidad de alto riesgo obstétrico (ARO) por siete días, se intenta conducción oxitócica, pero dada pobre respuesta se decide realizar cesárea a la 37+5 semanas, resultando en RN vivo de sexo masculino, peso 2.630 g, talla 47 cm, APGAR 8-9. Se indica suspensión de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado buena evolución clínica, se indica alta. La madre evoluciona en buenas condiciones. Alta.

Caso clínico 2


Paciente de 18 años, primigesta, con antecedente de trasplante hepático de donante cadáver el año 2006 por atresia de vías biliares. En tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, no usuaria de ningún método anticonceptivo. Después de 9 años, cursa embarazo de 21+2 semanas según amenorrea, e inicia controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, cursando con colestasia intrahepática moderada (CIE), cuadro que responde favorablemente a ácido ursodeoxicólico; con exámenes de control dentro de rangos normales. Las ecografías de control no evidencian alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción programada del embarazo a las 37+2 semanas, y se realiza inducción de su parto con misoprostol dosis parcializada total de 125 µg y conducción oxitócica. Por fracaso de la inducción se realiza cesárea electiva a las 37+6 semanas. La cesárea evidencia circular reductible de cuello, resultando en RN vivo de sexo femenino, peso 3.185 g, talla 47 cm, Apgar 9-9. Se indica suspensión de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado buena evolución clínica, se indica alta de ambos.

Caso clínico 3


Paciente de 25 años, primigesta, con antecedente de trasplante hepático de donante cadáver el año 2008 por falla hepática aguda idiopática. En tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, usuaria de anticonceptivos orales combinados. Después de 7 años, cursa embarazo de 36 semanas según amenorrea, inicia controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de Complejo CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo cursa con HTA gestacional. Los exámenes de control dentro de rangos normales. Las ecografías de control sin alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción del embarazo a las 39+6 semanas, realizándose conducción oxitócica; paciente evoluciona con registro fetal intraparto no tranquilizador, por lo que se indica cesárea de urgencia que pesquisa líquido amniótico con meconio. El feto presenta circular en banda presidencial, RN de sexo femenino, peso 3.190 g, talla 49,5 cm, Apgar 5-8. Requiere aspiración de secreciones con meconio para su esfuerzo respiratorio. Se indica suspensión de lactancia, administrándose bromocriptina. Madre hospitalizada en puerperio por tres días. Dados de alta ambos por su buena evolución clínica.

Caso clínico 4


Paciente de 22 años, segundigesta, con antecedente atresia de vías biliares y cirugía de Kasai con posterior trasplante hepático de donante cadáver el año 2003 y patología mamaria benigna controlada. En tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, no usuaria de ningún método anticonceptivo. Después de 13 años, cursa embarazo de 12+3 semanas según FUR operacional por eco precoz, inicia controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de CRS Cordillera, donde acude cada 4 semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, a partir de las 33 semanas cursa con CIE moderada, la cual responde parcialmente a ácido ursodeoxicólico. Exámenes de control alterados con aumento de transaminasas hasta 227 de GPT sin aumento de la bilirrubina. Las ecografías de control no evidencian alteraciones. Recibe dos dosis de betametasona para maduración pulmonar en FAR. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción programada del embarazo a la 34+2 semanas, realizándose maduración cervical con misoprostol el día 09.05.16, a las 34+6 semanas e iniciando inducción oxitócica que fracasa, por lo que es sometida a cesárea, obteniendo un RN masculino de 2.600 g Apgar 9 y 9. Ambos evolucionan en buenas condiciones hasta su alta.


Discusión

 

Periodo entre trasplante y embarazo adecuado

Mujeres con trasplante renal que presentan períodos más prolongados entre la cirugía y la concepción presentan menor incidencia de prematurez y bajo peso al nacer10. El embarazo debe esperar por lo menos 1 a 2 años después del trasplante para minimizar los riesgos para el aloinjerto y procurar el bienestar fetal11. Se aconseja el uso de un método anticonceptivo posterior al trasplante, para evitar los potenciales efectos adversos que implican la concepción posterior a esta cirugía, especialmente durante el primer año12.
La literatura destaca que el embarazo es posible desde 9-12 meses después del trasplante hepático, sin embargo aún no hay consenso respecto al intervalo óptimo entre el trasplante y la concepción13.
En los casos clínicos analizados, los períodos entre el trasplante y el embarazo fueron de 8, 9 y 7 años respectivamente, por lo que no es una muestra adecuada para la evaluación de éste ámbito.

Anticoncepción

Hay poca evidencia respecto al método anticonceptivo más adecuado para pacientes receptoras de trasplante de órgano sólido, para prevenir un embarazo en los primeros dos años posteriores a la cirugía, sin embargo los métodos de barrera proveen las tasas más bajas de interacciones y complicaciones. Hay estudios en trasplante de órganos sólidos que no evidencian mayores complicaciones al usar ACO combinados o parches transdérmicos, incluso en trasplantadas hepáticas13. Se informa de un aumento de la tasa de embarazos al usar DIU, probablemente por interferencia de la terapia inmunosupresora14.
En los casos analizados, dos pacientes eran usuarias de ACO combinados, y una de ellas no usaba ningún tipo de anticoncepción.

Control prenatal


Un número creciente de embarazos ocurre en mujeres que recibieron un trasplante hepático en los últimos años, principalmente por el éxito creciente de esta cirugía15. Las pacientes trasplantadas presentan con mayor frecuencia algunas complicaciones durante el embarazo, como la PE, por ejemplo. Además, debido al incremento de la volemia materna durante el embarazo, los niveles de la terapia inmunosupresora pueden descender, produciendo riesgos para el órgano trasplantado, por lo que se recomienda la vigilancia de su actividad uterina11. De allí la importancia de llevar a cabo un seguimiento estricto de estas pacientes, tanto antes de la concepción, durante el embarazo y posterior al parto.


La gran mayoría de los embarazos en trasplantadas hepáticas han sido exitosos tanto para la madre como para el hijo16. No obstante, todos los estudios actuales son basados en muestras pequeñas.


En la experiencia del CRS Cordillera, los embarazos en trasplantadas hepáticas han sido exitosos, llegando todos a término, resultando en RN vivos y sin complicaciones mayores. Se realizaron controles periódicos de laboratorio y ecográficos, resultando todos en rangos normales. Además, pacientes se controlaban en el Hospital del Salvador, para monitorización del órgano trasplantado y los niveles de inmunosupresores.

Terapia inmunosupresora


Reportes del Registro Nacional de Mujeres Trasplantadas (NTPR) muestra que terapia inmunosupresora durante el embarazo se asocia a aborto, prematurez, restricción del crecimiento y bajo peso de nacimiento17. Específicamente, con el uso de tacrolimus (clase C) se ha visto hasta 60% de partos prematuros y 4% de malformaciones congénitas en las usuarias18; con ciclosporina A (clase C) se han reportado casos de parto prematuro, bajo peso al nacer, hiperkalemia neonatal y elevación de creatinina sérica18; con el uso de prednisona (clase B) se ha descrito un mayor riesgo es el paladar hendido, RPM y la restricción del crecimiento fetal18; finalmente el micofenalato mofetil (clase C) tiene un efecto potencialmente teratogénico18,19. En cuanto a la lactancia, es relevante saber que los inmunosupresores se excretan en la leche materna, y no existe información suficiente para recomendarla18. Es así como retrasar el embarazo 1 ó 2 años después del trasplante de órgano minimiza la exposición fetal a altas dosis de inmunosupresores, con los potenciales efectos adversos que esto implica7.
En los casos clínicos previamente descritos, las pacientes durante el embarazo recibieron tracolimus y prednisona, dentro de cuyos efectos adversos presentados destacan HTA gestacional en dos de ellas y RPM en uno de los casos. Se suspendió la lactancia en todas las pacientes, recibiendo bromocriptina.

Vía de parto recomendada


La vía de parto a elegir es la vía vaginal, reservando la cesárea para las mismas indicaciones que cualquier otro embarazo1.
A pesar de la localización pélvica del riñón trasplantado, raramente produce distocias, y generalmente no hay daño mecánico del órgano durante el parto vaginal20.
En el caso de las pacientes del CRS Cordillera, se privilegió siempre la vía de parto vaginal. En los 2 primeros casos las pacientes recibieron conducción oxitócica, pero al no responder favorablemente, se recurrió a la cesárea. En el tercer caso, en contexto de registro fetal intraparto con alto riesgo hipóxico se indicó cesárea de urgencia. El cuarto caso inducida por su CIE, fracasa la inducción por lo que se somete a cesárea.

Resultados maternos


Trasplante hepático o renal no aumentan mortalidad materna ni la diabetes gestacional, pero sí la HTA gestacional y PE. No hay aumento de rechazo de trasplante durante el embarazo21,22.
En los casos analizados, sólo hubo desarrollo de HTA gestacional en dos pacientes y CIE en dos, tratadas con ácido ursodeoxicólico, sin otras complicaciones.

Resultados fetales


Trasplante hepático o renal están asociados a aumento de tasa de abortos, partos prematuros y bajo peso al nacer. No aumenta riesgo de malformaciones21. No hay mayores complicaciones hasta 5 años posparto, sin embargo no hay estudios más prolongados.
En los casos clínicos analizados, sólo un caso presentó un estado fetal no tranquilizador secundario a una circular en banda presidencial. Todos los RN evolucionaron de forma favorable, sin otras complicaciones, al igual que las madres.

Conclusiones


Respecto a los casos clínicos y a la revisión de la literatura, podemos plantear algunas conclusiones al respecto.
1.    Posterior al trasplante de órgano sólido, no es recomendable el embarazo antes de 1 año, idealmente no antes de 2, por los mayores riesgos de complicaciones, tanto maternas como fetales, asociadas al uso de inmunosupresores.
2.    Para evitar el embarazo durante este periodo, el uso de anticoncepción hormonal es más efectivo que los métodos de barrera, por lo que son de elección. Usar estos últimos como método único sólo en caso de contraindicación o efectos adversos de anticonceptivos hormonales.
3.    El embarazo no presenta efectos adversos para el órgano trasplantado, sin embargo, debe ser considerado de alto riesgo por las mayores tasas de complicaciones maternas y perinatales asociadas.
4.    Inhibidores de calcio (ciclosporina A, tracolimus) y corticoides son seguros durante el embarazo, por lo que no deben ser suspendidos. Micofenolato, por otro lado, no debería ser usado durante el embarazo.
5.    Es necesario monitorizar niveles de inmunosupresores durante el embarazo para mantener niveles terapéuticos.
6.    Es necesario la monitorización de la presión de estas pacientes durante el embarazo, por riesgo aumentado de HTA gestacional y PE.
7.    Preferir vía vaginal en trasplantes hepáticos y renales. Recurrir a la cesárea según indicaciones similares al resto de los embarazos.
8.    Abordaje multidisciplinario de la paciente, variando la composición del equipo dependiendo del órgano trasplantado.

Fuentes de financiamiento: El autor declara no tener ninguna fuente de financiamiento, ni conflicto de interés.

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Autor correspondiente: Dra. Miguelina Hernández A.

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