Volumen 12 N° 2
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2016; 11(1): 49-56
Casos Clínicos

Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora.

José Lattus O.1, Valentina De Petris V2
1Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse., 2Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecologia, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brousse..

Resumen

Se describe un caso clínico de placenta percreta con invasión total del segmento uterino y ocupando el fondo de saco vésico uterino e increta en la zona ístmica y pared anterior, tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora con posterior cistorrafia.

 

PALABRAS CLAVE: Placenta percreta, histerectomía obstétrica de emergencia, cistostomía exploradora

Summary

We describe a case of placenta percreta with total invasion of the uterine segment and occupation of the vesico-uterine pouch, treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ and exploratory cystostomy with cystorrhaphy afterwards.

KEY WORDS: Placenta percreta, emergency obstetric hysterectomy, exploratory cystostomy

 

Introducción

Placenta acreta se define como aquella condición en la cual vellosidades coriónicas placentarias contactan con el miometrio sin decidua interpuesta, resultando en una adherencia anormal útero-placentaria1. Las vellosidades se fijan, entonces, al miometrio (placenta acreta, 78% de los casos), lo invaden (placenta increta, 15% de los casos) o penetran a través del mismo atravesándolo e invadiendo órganos y tejidos adyacentes más allá de la serosa uterina (placenta percreta, 5% de los casos), pudiendo estar involucrados uno o más, e incluso todos los cotiledones2 (Figura 1). Su frecuencia es variable entre 1/500 a 1/93.000 partos según la serie1-3, en promedio 1/7.000 gestaciones4-6, sin embargo, dado el incremento explosivo en el número de cesáreas en las últimas décadas, la incidencia actual de acretismo muy probablemente se acerca a 1/500 partos, ya que se ha reportado un incremento progresivo en estudios más recientes7. Adicionalmente, la real incidencia es difícil de determinar dado que requiere el estudio anátomo-patológico del útero, el cual solo se puede realizar en caso de la escisión de éste, es decir, de histerectomía1.


Aunque la etiología se desconoce en detalle, probablemente existe un defecto primario del trofoblasto que resulta en una invasión excesiva, producido por una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corión frondoso3,6. Se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina8, o bien deberse a una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal después de la reparación quirúrgica en una operación cesárea3.


Constituye, por tanto, el principal factor de riesgo la cirugía uterina previa, específicamente las cesáreas anteriores4. Según su historia obstétrica, el riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa es8:
•    Sin cirugía uterina previa:     1-5%
•    Una cesárea previa:     11-25%
•    Dos cesáreas previas:     35-47%
•    Tres cesáreas previas:      40%
•    Cuatro o más cesáreas previas:     50-67%

En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta acreta se incrementa con el número de cesáreas pero la incidencia es mucho más baja, alcanzando solo 0,3% en caso de una cesárea previa, 0,6% en caso de dos cesáreas previas y 2,4% en caso de tres cesáreas previas.


Otros factores de riesgo son la edad materna mayor a 35 años, gran multiparidad, consumo de tabaco, pérdidas gestacionales recurrentes, técnicas de reproducción asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos, intervalos de tiempo cortos entre la cesárea o el legrado y la concepción, antecedente de legrado uterino, antecedente de retención placentaria y de extracción manual de placenta y antecedente de infección intraamniótica y endometritis.


La mortalidad materna ha disminuido considerablemente en las últimas décadas en nuestro país, actualmente alcanza los 18,4/100.000 según los datos nacionales del año 20119, pero en nuestro país las hemorragias en el embarazo, parto y puerperio solo constituyen el 2,2% de las muertes maternas10. La hemorragia periparto es una emergencia obstétrica por la alta morbilidad materna asociada y tiene múltiples causas subyacentes, entre las cuales se encuentra el acretismo placentario11. Dentro de los casos de acretismo placentario, la placenta percreta es un cuadro muy infrecuente, sin embargo esta patología per se tiene una mortalidad materna entre 7% y 20%2,4,8 derivada principalmente de sus complicaciones hemorrágicas. Constituye una causa muy importante de morbilidad intra y posoperatoria por el mismo riesgo de hemorragia masiva y hemoperitoneo6, transfusiones sanguíneas, shock hipovolémico, falla renal, síndrome de distrés respiratorio agudo, coagulopatía, pérdida de capacidad reproductiva y riesgo quirúrgico de rotura uterina, infección y lesión de órganos adyacentes, especialmente del tubo digestivo, fístulas urinarias y ligadura ureteral4, mientras que el principal riesgo para el feto se basa en los riesgos de su eventual prematurez, llegando a reportarse hasta 9% de mortalidad perinatal5.


Clínicamente la gran mayoría de las veces existe un cuadro de placenta previa asociado, sintomático o diagnosticado exclusivamente por ecografía, pero el acretismo en sí no tiene un cuadro clínico patognomónico. Con esto, muchas veces el diagnóstico de placenta previa se conoce prenatalmente, pero no es sino intraparto que se realiza el diagnóstico de acretismo y conlleva generalmente una hemorragia masiva.


El pilar de apoyo diagnóstico antenatal es la ultrasonografía, que puede complementarse con estudio ecográfico doppler, resonancia nuclear magnética (RNM), cistoscopia y marcadores bioquímicos. Hasta ahora, el mejor examen imagenológico en el diagnóstico del acretismo placentario es la ecografía3; la RNM se sugiere solo en casos seleccionados de duda entre acretismo y percretismo con relativamente buen rendimiento en el diagnóstico de invasión vesical según algunos autores2, y la cistoscopia tendría utilidad en casos de sospecha de invasión vesical3.


Se describe una sensibilidad de entre 77%-93%, especificidad de 79%-97% y valor predictivo positivo de 65%-93% y negativo de 90%-98% para la ecografía en el diagnóstico de acretismo placentario4,7. Los principales signos utrasonográficos de acretismo son1,3,4:


•    La ausencia o adelgazamiento (menor a 1 mm) de la zona miometrial hipoecogénica normal en el segmento uterino anterior.
•    Irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecogénica (interfase entre serosa uterina y vesical).
•    Presencia de espacios lacunares vasculares en el parénquima placentario (patrón de “queso suizo”).
•    Extensiones focales de tejido placentario que sobrepasan la serosa.

El estudio doppler resulta controversial. Mientras algunos grupos refieren que aumenta la confiabilidad, con mejor valoración de la profundidad de la invasión miometrial o de la serosa y recomiendan realizar entre las 30 y 34 semanas de gestación aumentando la sensibilidad a 100% y la especificidad a 96%3, otros grupos sugieren que adicionar el uso de doppler no incrementa significativamente la sensibilidad diagnóstica en comparación a la ecograía 2D simple3,7. Se puede identificar en el estudio con doppler:
•    Presencia de flujo lacunar difuso intraplacentario.
•    Hipervascularización de la interfase serosa uterina y vesical.
•    Complejos venosos subplacentarios prominentes.

El tratamiento del acretismo placentario y específicamente de la placenta percreta, en la gran mayoría de los casos, es quirúrgico y consiste en realizar una histerectomía obstétrica, de preferencia total. En casos de sangrado del sector ítsmico-cervical secundario a acretismo resulta especialmente importante la remoción del cérvix, ya que éste puede persistir como fuente de sangrado11. Existe como alternativa de tratamiento el manejo conservador, dejando la placenta in situ y se indica metotrexate si los valores de la BHCG se mantienen altos, esto con el fin de preservar la capacidad reproductiva, con favorable respuesta en casos muy seleccionados, y la placenta se reabsorbe alrededor de las 10 semanas4,5.


En nuestra realidad local en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse12, en la última revisión local se consignó una tasa de histerectomías obstétricas de emergencia en 1 por cada 1.000 partos, que coincide con lo descrito en publicaciones nacionales e internacionales (0,5-2/1.000). De ellas, el 79% fueron histerectomías totales. El acretismo placentario representa la segunda causa en frecuencia de las histerectomías obstétricas de emergencia de nuestro hospital con 29,2%, a continuación de la inercia uterina que representa el 37,5% y seguida de la metritis con 20,8%. En nuestra casuística no se registró mortalidad materna.


En cuanto a la invasión de órganos vecinos, la vejiga es el órgano más afectado en casos de placenta percreta y representa un aumento significativo en la morbilidad materna puesto que, a pesar de los esfuerzos prenatales que se realizan en el diagnóstico y manejo de esta entidad, los resultados no son favorables, en nuestra casuística se pudo relacionar el compromiso vesical en aquellas pacientes cuyo antecedente de dos o más cesáreas se establecía que la placenta era previa, en la cara anterior del útero y en relación con el segmento uterino, sitio de la histerotomía anterior2,4,12. Esta invasión vesical ocasionalmente puede acompañarse de hematuria, pero clínicamente la presencia o ausencia de este signo no es orientador, ya que puede haber hematuria de otras causas, la paciente puede confundir la metrorragia con hematuria, o puede haber invasión vesical asintomática, siendo este último caso lo más frecuente. En el estudio de Washecka y Behling13 se reporta que en 39 de 54 casos reportados de invasión vesical, es decir, en el 72%, existió alguna lesión urológica intraoperatoria: 26% lesión vesical, 13% fístula urinaria, 9% hematuria macroscópica, 6% lesión ureteral, 4% disminución de la capacidad vesical a largo plazo; esto hace fundamental el manejo multidisciplinario con apoyo del urólogo dado el alto riesgo de lesión de la vía urinaria en estas pacientes. En caso de sospecha de invasión vesical es conveniente la exploración mediante cistoscopia intraoperatoria o directamente la exploración quirúrgica mediante una cistostomía para determinar si existe o no compromiso vesical, y en el acto operatorio resulta de gran ayuda el cateterismo de los ureteres para así evitar su lesión, para lo cual el urólogo forma pieza clave del manejo multidisciplinario que requieren estos casos4.


Basados en casos similares, un equipo de nuestro hospital previamente realizó una revisión de la literatura y en caso de placenta con sospecha de acretismo, incretismo y/o percretismo con signo claro de la “medusa” o “cabeza de medusa” en el segmento y pared anterior uterina, en pacientes mayores de 35 años y/o con paridad cumplida, se recomienda directamente realizar una histerotomía corporal longitudinal o transversa alta lejos del borde placentario, extracción fetal e histerectomía de entrada, de preferencia total, con placenta in situ para disminuir el tiempo operatorio, sangrado profuso y los riesgos derivados de éste4,5.


Caso clínico


GMA. Paciente de 29 años, G3P2A0, sin antecedentes mórbidos personales, tabaquismo tres cigarrillos/día por 11 años, suspendido durante embarazo. Multípara de 2 partos por cesárea, ambos de término, el primero de ellos por desproporción céfalo pélvica, recién nacido (RN) 3.950 gr y el segundo por restricción de crecimiento intrauterino asociado a preeclampsia moderada. Además, con antecedente de condilomatosis vulvar y grupo sanguíneo Rh negativo no sensibilizada. Consulta en el servicio de urgencia cursando su tercer embarazo, de 31+3 semanas de gestación, con diagnóstico de placenta previa oclusiva total (PPOT) y diabetes gestacional de reciente diagnóstico, sin tratamiento al momento de la consulta, presenta al examen visual sangrado genital espontáneo con coágulos, no asociado a dinámica uterina. Al examen con espéculo en el servicio de urgencia se aprecia un cuello sano, no se observa sangrado activo espontáneo ni con valsalva, con restos hemáticos escasos en canal vaginal. Se difiere el tacto vaginal. El registro basal no estresante resulta reactivo, sin dinámica uterina. En la exploración ecográfica de urgencia se visualiza un feto en presentación cefálica, líquido amniótico en cantidad normal, cérvix de 29 mm y se confirma el diagnóstico de PPOT. Se hospitaliza con indicación de reposo absoluto, evaluación de la unidad fetoplacentaria, maduración pulmonar con un curso de corticoides, tocolisis en caso de dinámica uterina y observación del sangrado.


Se mantiene hospitalizada por 4 semanas y 3 días hasta su parto. Durante la hospitalización presenta múltiples episodios de sangrado, prácticamente a diario durante la primera semana de hospitalización, luego un episodio aislado 10 días previo a la intervención quirúrgica, siempre autolimitados, de escasa cuantía y no asociados a dinámica uterina.


Durante la hospitalización se realiza ecografía del servicio que informa: gestación de 33+6 semanas según amenorrea, feto único en presentación cefálica, dorso fetal a derecha, PPOT ubicada en cara anterior y flanco izquierdo grado I a II, desciende y ocluye totalmente el orificio cervical interno con lagos venosos y alteración de interfase miometrial. Cordón umbilical de 3 vasos, líquido amniótico en cantidad normal, estimación de peso fetal 2.284 gramos en el percentil 25-50 de la curva de crecimiento Alarcón-Pittaluga. Concluye el informe: placenta previa oclusiva total, observación de acretismo (Figuras 2 y 3). No se realizó estudio doppler adicional, tampoco cistoscopia ni resonancia magnética complementaria.


Previa coordinación con neonatología y banco de sangre y evaluación por anestesista, se decide interrupción por operación cesárea a las 35+6 semanas, con una preparación acorde a la sospecha diagnóstica. Ingresa a pabellón el 14 de marzo de 2016 a las 09.00 am. Bajo anestesia raquídea y técnica aséptica se realiza laparotomía de Joel-Cohen con resección de cicatriz previa. Durante el acto quirúrgico se observa el signo de la “medusa” con compromiso de todo el espesor de la pared miometrial anterior y segmento uterino, invadiendo todo el fondo de saco vesicouterino hasta el margen de la vejiga, por lo cual, previo a la histerotomía se determina la realización de histerectomía obstétrica en el contexto de placenta percreta, una vez extraído el RN. Se realiza histerotomía arciforme baja justo por sobre el reborde placentario. Amniotomía da salida a líquido amniótico claro en cantidad normal. Se extrae feto por polo cefálico, de sexo femenino, peso 2.440 gramos, talla 45 cm, perímetro cefálico 34 cm, Apgar 8-9. Se confirma placenta firmemente adherida a lecho uterino, con ocupación total del segmento uterino y sangrado profuso desde histerotomía y lecho uterino. Se convierte a anestesia general. Se realiza ligadura bilateral de arterias uterinas y luego histerectomía obstétrica supracervical de emergencia en tiempos clásicos. Se extraen trozos placentarios adheridos al cérvix con pinza Foerster. Cierre de muñón cervical con vicryl 0. Luego de la extracción del cuerpo uterino, la paciente persiste taquicárdica a pesar de volemización generosa y con tendencia a la hipotensión. Al examen vaginal intraoperatorio, se observa metrorragia persistente de moderada cuantía, se sospecha que procede de los trozos placentarios remanentes a nivel cervical y aquellos remanentes en el fondo de saco vésico uterino. Se solicita la presencia del urólogo, quien realiza cistostomía lineal exploradora de aproximadamente 4 centímetros en techo vesical con revisión de la cavidad. Se confirma vejiga sin signos de invasión placentaria y se observa punto transfixiante aislado en pared posterior de la vejiga, proveniente de la sutura del muñón cervical, que se libera sin complicaciones. Cistorrafia en 2 planos con vicryl 3-0.


Por persistencia de metrorragia se realiza apertura del muñón cervical y se confirma metrorragia activa desde los restos placentarios en cérvix y fondo de saco vésico-uterino por lo que se realiza traquelectomía, extracción de los restos placentarios y posterior cierre de cúpula vaginal con vicryl 0. Se instala drenaje tubular al lecho. Preservación de anexos normales. Hemostasia prolija y recuento de compresas correcto realizado en 3 oportunidades. Cierre de pared por planos: aponeurosis con vicryl 1, celular subcutáneo con vicryl 2-0, piel puntos separados con monocryl 3-0. Se constata orina hematúrica por sonda Foley al finalizar. Se envía pieza quirúrgica para estudio anátomo-patológico diferido (Figura 4).
La cirugía tuvo una duración total de 2 horas y 30 minutos. Se realizó dentro de pabellón volemización con 1.500 mL de Ringer Lactato y 3.000 mL de suero fisiológico más transfusión de hemoderivados: 5 unidades de glóbulos rojos, 4 unidades de plasma fresco congelado, 4 unidades de crioprecipitados y 4 unidades de plaquetas. Se estimaron las pérdidas totales sanguíneas en 3.500 mL y los ingresos intraoperatorios en 6.890 mL. En la unidad de recuperación evoluciona taquicárdica, normotensa, hipotérmica, sin apremio respiratorio ni requerimientos de oxígeno, diuresis 800 cc en 7 horas hematúrica, tras lo cual la paciente se hospitaliza en la unidad de cuidados intermedios a la que ingresa con signos vitales similares, en contexto de transfusión masiva, hipokalemia en corrección y para monitorización estricta de evolución clínica hemodinámica y diuresis. En el primer día posquirúrgico paciente evoluciona con dolor hipogástrico importante, sin signos de irritación peritoneal, pero destaca oliguria con volemización de aproximadamente 4.000 mL, hematocrito estable y función renal normal. Se realiza exploración ecográfica con muy escaso líquido libre en cavidad pélvica, sin otros hallazgos, y tras cambio de sonda Foley se constata que la sonda originalmente instalada presentaba una obstrucción probablemente debida a coágulos, y el dolor hipogástrico se atribuye a globo vesical y obstrucción posrenal, que cede al lograr diuresis adecuada por la sonda, de 750 ml. Evoluciona favorablemente, afebril, hemodinámicamente estable, glicemias normales y hematocrito estable por lo que se traslada a puerperio al tercer día posquirúrgico, con apoyo analgésico, manteniendo sondeo vesical y con kinesioterapia motora, sin débito en drenaje al lecho por lo que se retira. Se da de alta al séptimo día posoperatorio, deambulando sin dificultad, se retira sonda Foley el mismo día con diuresis clara espontánea de 200 cc posterior al retiro y con anemia moderada (Hb 7.7 g/dL, Hto 23,2%), con indicación de suplementación de hierro oral. La recién nacida es dada de alta con su madre, no requirió hospitalización ni medidas de manejo adicionales.


Anatomía patológica: Informe de biopsia nº 162037


En cuanto al estudio de la pieza quirúrgica, se informa: En formol, histerectomía total de 844 gramos y 20 cm de longitud, 8 de diámetro transverso y 5,5 de diámetro anteroposterior, con una solución de continuidad en relación a zona ítsmica de 7 x 6 cm de bordes hemorrágicos y anfractuosos. Cavidad endometrial con restos ovulares adheridos (membranas). En relación a zona del itsmo se observa placenta firmemente adherida, hacia el borde cervical se reconoce una superficie materna de la placenta con cotiledones disgregados. Cara fetal con cordón de inserción velamentosa con segmento de cordón remanente de 1,5 cm de longitud (Figura 5).


Conclusión


Útero puerperal con restos placentarios de inserción de tipo placenta increta en región ítsmica. Cuello uterino con acentuado edema del corion. Cordón de inserción velamentosa. Tejido vellositario de tercer trimestre con maduración adecuada. Membranas ovulares sin alteraciones significativas.


Discusión


Acorde a la norma sugerida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists9, se finalizó en forma electiva la gestación a las 36 (35+6) semanas dado la alta sospecha de acretismo. Sin embargo, otros grupos como el American College of Obstetricians and Gynecolgists recomiendan la finalización de la gestación en forma individualizada desde las 34 semanas, dado el alto riesgo materno7. Aunque existen alternativas de manejo conservador, en este caso dado la extensa invasión placentaria fue necesaria la resolución quirúrgica.


Pese al extenso tiempo de hospitalización, basándose únicamente en el diagnóstico ecográfico se llevó a cabo la intervención quirúrgica de esta paciente, considerando un riesgo basal de acretismo de aproximadamente 50% dado las dos cesáreas previas y el diagnóstico de placenta previa oclusiva, sumado a la alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo que posee por sí sola la ecografía en el diagnóstico de esta patología. En esta paciente en particular, no existía sospecha de invasión vesical. En nuestro centro existe dificultad para la realización de una RNM dado que el recinto hospitalario no cuenta con equipo resonador y requiere costear dicho examen en otro centro; además, actualmente el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda evitar su uso durante el embarazo salvo que sea absolutamente necesario debido al uso de gadolinio8, por lo que no se realizó este examen en nuestra paciente. Tampoco se realizó cistoscopia, aunque se cuenta con el recurso en nuestro hospital constituye un procedimiento invasivo poco estandarizado en el diagnóstico de invasión placentaria a la vejiga, ya que según diversas series logra diagnosticar solo el 22% de placentas percretas con invasión vesical13, por lo que este examen no se recomienda de regla en forma prenatal ante la sospecha diagnóstica de placenta percreta con invasión vesical, pero es una alternativa a considerar intraparto. Sin embargo, dado que en este caso era una placenta percreta, aunque la resonancia pudiese haber mostrado la invasión al fondo de saco vesicouterino, no hubiese modificado la conducta en cuanto a la preparación preoperatoria de coordinar con el equipo de anestesia, banco de sangre y disponer de un gíneco-obstetra de alta experiencia y entrenamiento y la disponibilidad de manejo quirúrgico interdisciplinario con urólogo, especialmente en este caso en que la paciente era Rh negativo no sensibilizada, por lo que implicaba una mayor dificultad en la reposición sanguínea.


Dado la íntima cercanía de la invasión placentaria a la vejiga, aun habiendo realizado una RNM y cistoscopia intraparto probablemente hubiese sido necesaria la exploración quirúrgica de la vejiga, por lo que no se hubiese evitado la cistostomía exploratoria en esta paciente, la que además es relativamente segura de realizar cuando son realizadas por el cirujano, reparadas en forma intraoperatoria y por un especialista, con una tasa de 99% de cura libre de secuelas aun en cistostomía iatrogénica14-16. Parece cuestionable si solo con la sospecha de acretismo valdría la pena realizar a todas las pacientes RNM de disponer del recurso, considerando que realmente la incidencia de percretismo es muy baja dentro de las placentas acretas y significa un costo económico y la exposición del feto al gadolinio.


Si bien la literatura propone una histerectomía total como primera línea de manejo quirúrgico8, en este caso particular inicialmente se preservó el cérvix por la cuantía de la hemorragia para lograr extraer el útero en un menor tiempo quirúrgico, dado que además se podía haber utilizado metotrexato posteriormente ante la presencia de restos placentarios escasos en cérvix, pero finalmente se realizó una histerectomía total con una traquelectomía en un segundo tiempo dado la persistencia de sangrado desde los mismos restos placentarios del espacio vesicouterino que se habían dejado in situ, por lo que nuestra recomendación entre histerectomía total o subtotal debe evaluarse caso a caso según los hallazgos intraoperatorios.
Indudablemente, la operación cesárea es la gran causa originaria de esta patología. En Chile, según el último informe de la OCDE del año 2013, la tasa de cesáreas alcanza 40% en el sector público y 70% en el sector privado, con una tasa promedio de 49%, cifras que revelan una práctica obstétrica cuestionable transversalmente. Aunque son infrecuentes, estos casos son extremadamente graves, generan alta morbimortalidad y requieren una extensa y compleja preparación previa multidisciplinaria que no siempre es posible realizar dado la complejidad del diagnóstico de acretismo y el cuadro clínico muchas veces silente, por lo que el real problema parece partir por la propia indicación del médico obstetra y el ejercicio indiscriminado de cesáreas innecesarias en nuestro país.


Bibliografía

1.    Peñaloza J, Torrico W, Torrico E, Torrico M. Acretismo placentario: diagnostico prenatal mediante estudio ecográfico doppler en el hospital maternoinfantil Germán Urquidi. Revista Médica Cochabamba 2010; 21(1): 46-52.
2.    Vera E, Lattus J, Bermudez H, Espinoza L, Ibáñez C, Herrera A, Almuna R. Placenta percreta con invasión vesical: reporte de 2 casos. Revista Chilena Obstetricia Ginecologia 2005; 70(6): 404-10.
3.    Dueñas O, Rico H, Rodríguez M. Actualidad en el diagnóstico y manejo del acretismo placentario. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2007; 72(4): 266-71.
4.    Lattus J, Zamora E, Mosella F. Histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ como tratamiento sugerido para casos graves de placentación anormal increta. Rev Obstet Ginecol- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2009; 4(2): 119-26.
5.    Fischer D, Faúndez E, Alliende R, Lattus J, Vargas P, Urrejola C, Paredes A, Herrera C. Oclusión temporal de arterias ilíacas internas en paciente portadora de placentación anormal (percretismo placentario) Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2012; 7(3): 169-73.
6.    Varas J, Corvalán J, Faúndez E, Espinoza A, García K, Godoy ML, Espinoza L. Placenta percreta y hemoperitoneo: Urgencia obstétrica extrema. Rev Obstet Ginecol Hospital Dr. Luis Tisné Brousse 2012; 1(3): 183-7.
7.    American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) ACOG Committee Opinion: Placenta Accreta. July 2012 (reaffirmed 2014).
8.    Pérez I, Valverde M, Cobo D, Moh D. (2013) Manejo actual del acretismo placentario. Curso Medicina Materno fetal. Hospital Virgen de las Nieves, Navarra, España.
9.    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2011) RCOG Clinical Green Top Guidelines no 27. Placenta praevia, placenta praevia accrete and vasa praevia: diagnosis and management. January 2011. Accesible en: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG27PlacentaPraeviaJanuary2011.pdf.
10.    Departamento de Estadísticas e Información en Salud – Ministerio de Salud de Chile. Defunciones y Mortalidad materna. Chile, 2000 a 2011. Disponible online en: http://www.deis.cl/defunciiones-y-mortalidad-por-causas/.
11.    Lattus J, Varas J, Ilabaca J. Protocolo de manejo clínico de la hemorragia periparto. Rev Obstet Ginecol- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2013; 8(1): 36-42.
12.    Aguilera B, Sepúlveda K, Lattus J, Pantoja V, Moscoso F, Guichard C, Fritis A. Histerectomía obstétrica de emergencia: Experiencia en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Rev Obstet Ginecol Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; 1(1): 39-44.
13.    Washecka R, Behling A. Urologic complications of placenta percreta invagind the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Med J 2002; 61: 66-9.
14.    Tarney, C. Bladder injury during cesarean delivery. Current Women’s Health Review 2013; 9: 70-6.
15.    Armenakas N, Pareek G, Fracchia J. Iatrogenic bladder perforations: Longterm Followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2004; 198(1): 78-82.
16.    Ortiz-Villalobos RC, Luna-Covarrubias EE, Serrano-Enríquez RF, Laureano-Eugenio J, Mejía-Mendoza ML, Rodríguez- Rodríguez JG. Placenta Percreta con invasión a la vejiga, el uréter y la pared abdominal. Caso clínico. ISSN-0300-9041 Volumen 81, núm. 8, agosto 2013. Ginecol Obstet Mex 2013; 81: 487-93.

Lecturas 1602
Descargas 537

Imágenes

Figura 1. Esquema que indica la penetración placentaria y el compromiso anatómico.

Figura 2. Lagos venosos en el espacio uterovesical, patrón de “queso suizo”, placenta percreta.

Figura 3. Ecografía transvaginal, se observa PPOT, con segmento de- hiscente y placenta invadiendo el espacio vesicouterino, ausencia de zona hipogénica miometrial retroplacentaria, zonas hiperecogénicas entre el útero y vejiga en el segmento uterino, correspondiente a la cicatriz de cesárea anterior dehiscente.

Figura 4. Esquema de la penetración placentaria en el istmo y por el segmento dehiscente al espacio vesicouterino como percreta.

Figura 5. Útero y placenta in situ increta, de la histerectomía total obstétrica.