Volumen 11 N° 2
Año 2016


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2016; 11(2): 81-90
Artículo Original

Análisis de la mortalidad materna. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente (HSO). Dr. Luis Tisné Brousse. Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO). Universidad de Chile. Facultad de Medicina Oriente-Peñalolén. 2009-2016

Axel Paredes V.1, José Lattus O.2
1Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico. Docente Universidad de Chile. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, 2Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

Resumen

Chile, según el informe Global de la Carga de Enfermedad, publicado por The Lancet, figura entre los países con una maternidad más segura para sus mujeres. El documento elaborado destaca que uno de los factores que más contribuye a muertes y discapacidad, es la dieta, por su impacto en la salud cardiovascular, enfermedades metabólicas y problemas músculo-esqueléticos. La mortalidad materna (MM) impacta fuertemente en la familia y la sociedad, y obliga a los gobiernos a revisar sus políticas y gastos en salud, por lo que, todo lo que se realice para disminuir el número de madres que mueren en su afán por ser madres, será insuficiente. De allí que todos los países a través de sus políticas de salud realizan grandes esfuerzos para mejorar el control maternal a nivel primario, pesquisar oportunamente las patologías que pueden aumentar el riesgo de muerte de la gestante e invierten gran parte de los presupuestos en mejorar la atención del parto y sus complicaciones. Con nuestras cifras nacionales comparadas con el resto del continente, utilizando las estadísticas de ocho países (Argentina, Colombia, Canadá, EE.UU., Costa Rica, Cuba, México y Chile) y cotejándolos con los datos del más reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha elaborado un ranking demostrando que Chile es el segundo país con mejores cifras. En otras palabras, es más seguro dar a luz en nuestro país que en EE.UU. o Brasil.

PALABRAS CLAVE: Mortalidad materna, factores contribuyentes, políticas en salud materna.

Summary

Chile, according to the report Global of the Load of Disease, published by The Lancet, figure among the countries with a maternity more safe for their women. The elaborated document emphasizes that you one of the factors that contributes to deaths and disability, is the diet, by its impact on cardio vascular, metabolic diseases and skeletal muscle problems health. Maternal mortality (MM) strongly impact on the family and society, and obliges Governments to review their policies and health expenditures, so, everything that is carried out to reduce the number of mothers who die in their desire to be mothers, will be insufficient. From there that all countries through their health policies are making great efforts to improve maternal control at primary level, timely research pathologies that go against the life of the pregnant woman and invest much of the budget on improving care delivery and its complications. With our figures national compared with the rest of the continent, using the statistics of eight countries (Argentina, Colombia, Canada, USA, Costa Rica, Cuba, Mexico and Chile) and comparing them with them data of the more recent report of the Organization World of it health (WHO), is has made a ranking showing that Chile is the second country with best figures. In other words, it is safer to give birth in our country than in USA or Brazil.

KEY WORDS: Maternal mortality, contributing factors and policies on maternal health.

 

Introducción


La maternidad se ha vuelto más segura para las mujeres en Chile en los últimos 25 años. Esto gracias a que la tasa de MM disminuyó de 52 por cada 100.000 Nacidos Vivos (NV) en 1990, a 20,5 en 2015, una reducción de caso 60%. Todo un hito si se observa que en el mundo esta tasa decreció 30% en el mismo periodo, de 282 a 196. Así lo destaca el informe Global de la Carga de Enfermedad que publicó la prestigiosa revista The Lancet. El documento elaborado por el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud (IHME), de la Universidad de Washington en Seattle, cuenta con el apoyo del Banco Mundial y reúne el trabajo más de 1.800 investigadores de 127 países (Tabla 1).


Increíble, para muchos, que apenas saben dónde queda Chile, debemos darles a conocer que cincuenta años de historia y datos, dan cuenta del impresionante descenso que ha tenido la MM en nuestro país. Un índice que ubica a Chile como el segundo mejor del continente, tras Canadá, y sobre EE.UU. Eso significa que nuestro país es uno de los más seguros de la región para que una mujer tenga un hijo.


Otra investigación, publicada en PLoS ONE, y realizada por un grupo de epidemiólogos de la U. de Chile, de la U. Católica de La Santísima Concepción y de la U. de Carolina del Norte-Chapel Hill (EE.UU.), revisó durante dos años, los datos oficiales del INE recopilados durante cincuenta años (1957-2007). Allí se fijaron por primera vez en los factores que podrían estar relacionados con la MM, tales como, años de educación, ingreso per cápita, tasa de fertilidad global, orden de nacimiento (primero o segundo hijo), suministro de agua potable, alcantarillado y atención del parto por personal entrenado. Además, analizaron el efecto de políticas públicas sobre la MM, como intervenciones históricas educacionales y de salud materna, así como la legislación que prohibió el aborto en Chile desde 1989. Así, si en Canadá mueren al año 9 mujeres por causas atribuibles al embarazo o parto por cada cien mil NV, en Chile esa cifra se eleva a 16, y a 18 en EE.UU. En Argentina 39 por cada cien mil NV; en Bolivia 180 y en Haití, a 300.1 (Figura 1).
De acuerdo a este análisis, el factor más importante en la disminución de la MM hasta una tasa de 16/100.000 NV es el nivel educacional de la mujer, “un mayor nivel educativo de las mujeres las capacita para una mejor utilización de los recursos de salud materna existentes, incluyendo personal entrenado para el parto, lo que directamente conduce a una reducción en su riesgo de muerte durante el embarazo y el parto”. Otro dato: las cifras mostraron que la ley de aborto no aumentó la tasa de MM en el país, como se predijo, ya que ésta siguió disminuyendo año tras año2.


Tal como se observa en la Figura 2.


Por otra parte, nuestras cifras nacionales comparadas con el resto del continente, utilizando las estadísticas de ocho países (Argentina, Colombia, Canadá, EE.UU., Costa Rica, Cuba, México y Chile) y cotejándolos con los datos del más reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha elaborado un ranking demostrando que Chile es el segundo país con mejores cifras. En otras palabras, es más seguro dar a luz en nuestro país que en EE.UU. o Brasil por ejemplo.


Otro aspecto que reveló esta comparación, son las cifras diferentes que maneja la OMS respecto de la real cantidad de muertes atribuibles al embarazo y el parto, subestimando los logros alcanzados por varios países latinoamericanos. En el informe global de la OMS, se indica que en Chile la MM es 26 por cada cien mil NV, 12 en Canadá; 24 en EE.UU., 85 en México y 70 en Argentina, en circunstancias que de acuerdo al análisis realizado por Koch y su grupo, esas cifras son menores ya en el año 2008.


En cifras totales, según la OMS, EE.UU. registra 28,3% más MM que la real; Canadá 33,3% más; México 48,6%, Chile 57,6%, y Argentina 76,3%. “Esto sucede, en parte, porque la OMS utiliza una ecuación de estimación en la que incorpora el ingreso per cápita como un elemento principal y no la educación que fue establecida en nuestro estudio como el mejor predictor de MM”. Además, la OMS no utiliza las estadísticas oficiales de cada país, sino una estimación a través de otras variables”, se indicó.


La educación es clave


Estas cifras lo dicen todo: en 1957, una mujer en edad reproductiva (15-49 años) en Chile tenía 3,5 años de estudio promedio. Cincuenta años más tarde, el promedio es de 12 años de escolaridad. En este mismo período, la MM pasó de 270 muertes relacionadas con el embarazo y el parto a 18,2 por cada 100 mil nacidos vivos en 2007. Un descenso de 93,8%, cifra que ubica a Chile como un modelo a seguir por otros países en lo que a salud materna se refiere.
La investigación indica que este índice se rebajó aún más durante 2008. Para entonces, Chile ya tenía una tasa de 16,5 MM por cada 100 mil NV, coincidiendo con las tasas del Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud (DEIS-MINSAL). “El nivel de educación incrementa los conocimientos y habilidades para usar mejor los servicios de salud. Permite a las mujeres ejercer una mayor autonomía en sus decisiones, en el control de la natalidad, en la consulta más oportuna. Además, retrasa el matrimonio, ingresa a la fuerza laboral, tiene una mayor conciencia y autocuidado de su salud”.
Según estos datos (Figura 3) en Chile, la Razón de Mortalidad Materna (RMM), ha presentado una disminución de 22,3 a 15,6 por 100.000 NV, entre los años 1997 y 2013. Sin embargo, se presentan cifras estables entre los años 2001 a 2012 con una RMM de 17,4 y 17,2 observándose un descenso a 15,6 por 100.000 NV el año 2013.
Ese logro hizo muy promisorio el cumplimiento del 5º objetivo del milenio, de ahí que el Gobierno de Chile estableció dentro de los objetivos sanitarios para la década (2000-2010) una MM de 12/100.000 NV a 2010 y de 9,9/100.000 NV a 2015.

Estudio mortalidad materna


Las variadas determinantes que han influido en la reducción de la MM en nuestro país, tasa que en la actualidad se sitúa comparando diferentes estudios, entre 16 y 20 fallecimientos maternos por 100 mil NV al año las dio a conocer el Dr. Elard Koch y fueron expuestas durante la III Reunión Bienal de la Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG) realizada en Concepción en noviembre de 2012. Señalando: “Si bien en Chile todos queremos reducir más la MM, el principal desafío actual es que no aumente porque la presión demográfica y epidemiológica que estamos enfrentando es muy grande. La paradoja de la fertilidad o “fertility paradox” está cada vez aumentando más: las mujeres primíparas de 30 años o más se incrementaron desde 5% a casi 8% del total de partos sólo en la última década. Vamos envejeciendo y retrasando la maternidad muy rápido. Por lo tanto, mi temor es que aumente la MM porque este perfil de maternidad a edades más avanzadas es muy complejo de manejar”.


¿Por qué Chile?


Chile fue escogido para participar de este estudio porque hoy es difícil encontrar países en vías de desarrollo con datos suficientes y confiables de morbilidad y MM por más de 50 años. Nuestro país cuenta con una serie de mortalidad completa de 100 años, que comienza en 1909 ininterrumpidamente. Es clasificado por la ONU y por la OMS en la lista A, con series de tiempo virtualmente completas de causas de MM.
Por lo demás, “Chile ofrece un laboratorio natural para investigar en profundidad los determinantes que influencian la salud materna. Cuenta con estadísticas sociales, económicas y de salud paralelas, año por año, con metodología estandarizada que están disponibles por al menos 50 años. Además ha implementado importantes políticas públicas globales respecto a programas de salud materna e infantil en el periodo”.


Tendencia:


Este estudio sostuvo que la MM en Chile ha seguido una tendencia exponencial de reducción a partir del año 1957, donde se observan grandes quiebres de pendiente: Desde 1957 al 1965 el ritmo de la reducción era de 5,25 por 100 mil NV por año; después de 1965 la reducción es de 13,2 por 100 mil NV por año; en 1981 se produce un enlentecimiento hasta el año 2003 para luego producirse un estancamiento que se observa desde 2003 a la fecha. Figura 2.
Normativa

De acuerdo con los requerimientos de estadísticas fidedignas por parte de los organismos internacionales, a partir del año 2002 el MINSAL a través del DEIS-MINSAL realiza una búsqueda permanente de casos MM en mujeres de 10 a 54 años, la cual se ha formalizado a contar del año 2000 en base a la metodología de Búsqueda Intencionada de Muertes Maternas (BIMM); desde el año 2007 se cuenta con una Norma del Procedimiento para el Registro de las Auditorías de Muertes Maternas, Fetales, Neonatales e Infantiles, actualizada el año 2012, que establece la comunicación dentro de 24 horas de la muerte materna.
El año 2011 se constituye la Comisión Nacional de Auditoría de MM y Perinatal que realiza un análisis clínico de los casos coordinadamente con los comités regionales y locales y define:
-    “muerte materna tardía”, aquella muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas más allá de los 42 días, pero antes de un año de terminado el embarazo.
-    “muerte relacionada con el embarazo” que se define como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días del término del embarazo, independiente de la causa de muerte, definición que se relaciona mejor con nuestro quehacer obstétrico.
En este contexto, es relevante en el análisis de las cifras, tener en cuenta estas definiciones para un correcto análisis comparativo. Estas estrategias implementadas por el programa de salud de la mujer incorpora auditorias de MM, análisis de casos con antecedentes clínicos; la elaboración de informes de MM, análisis epidemiológico y recomendaciones. Además, ha elaborado documentos regulatorios, (actualización Guía Perinatal; elaboración de Norma para la Atención Integral en el Puerperio y RN, Guía Clínica de Diabetes y Embarazo, Implementación de un protocolo de cesárea para disminuir la variabilidad de indicación en el sistema público y privado de salud.)
De acuerdo a cifras del DEIS-MINSAL y según la codificación CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la OMS, adoptada según las causas de MM, las cifras muestran que la etiología con más de 15 casos fueron: 115 muertes (26,7%) por enfermedades maternas concurrentes (código O99); 105 muertes (24,4%) por hipertensión arterial (códigos O10-O16); 38 muertes (8,8%) por aborto (códigos O03-O06); 21 muertes (4,9%) por embolia obstétrica (código O88), 20 muertes (4,6%) por hemorragia posparto (código O72), 20 muertes (4,6%) por embarazo ectópico (código O00) y 16 muertes (3,7%) por sepsis puerperal (código O85) (Tablas 2, 3 y 4). Las primeras dos causas fueron responsables de 51,1% del total de muertes maternas5.

En la Tabla 4 la MM para las primeras 7 causas de muerte materna fueron: enfermedades concurrentes 4,8/100.000 NV, hipertensión arterial 4,3/100.000 NV, aborto 1,6/100.000 NV, embolia obstétrica 0,9/100.000 NV, hemorragia posparto 0,8/100.000 NV, embarazo ectópico 0,8/100.000 NV y sepsis puerperal 0,7/100.000 NV. RMM para las primeras 7 causas de muerte materna fueron: enfermedades concurrentes 4,8/100.000 NV, hipertensión arterial 4,3/100.000 NV, aborto 1,6/100.000 NV, embolia obstétrica 0,9/100.000 NV, hemorragia posparto 0,8/100.000 NV y embarazo ectópico 4.6/100.000 NV6,7.


Según la Tabla 5, en el período 2000-2013, la RMM que incorpora las muertes maternas tardías (códigos 096 al 098), se observa:
•    Un aumento de la RMM de las muertes obstétricas indirectas de 3,1 a 6,6 por 100.000 NV.
•    Se ha mantenido estable con algunas variaciones la RMM por trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio, presentando 4,6 - 4,9 por 100.000 NV, respectivamente.
•    Un aumento de la RMM de las muertes maternas por cualquier causa obstétrica que ocurre después de 42 días pero antes de un año del parto de 0,0 a 5,8 por 100.000 NV, respectivamente.

Nuestros resultados


La Tabla 6, muestra la MM observada en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, el total de muertes maternas fue 8, desde el año 2009 a 2016, destacando que en los años 2014 a 2016 no hubo muertes maternas. Del total de fallecidas, 6 pertenecen al Servicio de Salud Oriente, una de Melipilla y otra de Coyhaique. Como causa de muerte, cinco corresponden a enfermedades intercurrentes (tres cardiópatas, una hepatitis viral, un AVE); una muerte asociada a SHE, una por hemorragia incoercible del puerperio inmediato, una por RPM inadvertida y una por shock séptico. Como ha ocurrido en el país, más de 505 de las muertes estuvieron asociadas a enfermedades intercurrentes con el embarazo.


Conclusiones


El estudio presentado por el Dr. Koch concluyó que la reducción de la MM durante los últimos 50 años se debe al efecto sinérgico de varios factores, entre los cuales figuran el incremento de la escolaridad de las madres, los cambios en la conducta reproductiva, los programas de nutrición complementaria para las madres y sus hijos, el acceso universal al cuidado prenatal y posnatal en la red de atención primaria, la atención profesional del parto, el desarrollo de unidades de emergencia obstétrica y cuidados especializados para embarazos de alto riesgo, las mejoras sanitarias como acceso al agua potable y alcantarillado, el perfil actual es dominado por causas externas, eclampsia e hipertensión gestacional, mujeres del sector urbano, dueñas de casa, mayores de 30 años y que recibieron atención médica (>80%).
Las tres regiones que superan el promedio acumulado de 18 por 100 mil nacidos vivos por año para los últimos 10 años son Coquimbo, Tarapacá y La Araucanía y el dramático incremento de la educación de la mujer casi duplicó el efecto de casi todos los otros factores evaluados. Estas cifras demuestran lo que los médicos clínicos, que hemos trabajado durante tantos años en la Salud Pública, han observado durante su quehacer obstétrico: el enorme cambio tecnológico aplicado a la medicina, la mejoría en la calidad de la atención prestada, la mejoría global en todos los campos cínicos y los recursos que nos han facilitado para una mejor calidad en la atención.


Factores a tener en cuenta

Pese a lo anterior, durante la última década se consolidó un perfil residual de MM que no parece responder a los programas y políticas de salud actual. Los probables factores que explican este fenómeno son:
•    Paradoja de la fertilidad: maternidad excesivamente retardada.
•    Envejecimiento acelerado de la población e incremento de enfermedades crónicas no transmisibles.
•    Excesiva medicalización (casi 50% de partos por cesárea).

“El dramático incremento de la educación de la mujer favoreció el impacto de otros factores pero también parece traer efectos paradójicos con el retraso excesivo de la maternidad asociada a la reducción de la fertilidad. El fenómeno no parece ser exclusivo al caso de Chile sino que se está observando en otros países del continente americano”, precisó el especialista, quien añadió que las dos fases (rápida y lenta) de la reducción de la MM sugiere un efecto de “switch” o umbral en el cual emerge el cambio transicional.
Necesidad de una estrategia

Todo indica que la avanzada transición demográfica y epidemiológica presiona hacia un incremento de la MM, el que no se ha observado gracias a una expansión continua del actual programa de salud materna. Más allá de considerar una “falla” de abordaje, el patrón epidemiológico actual es extremadamente complejo y es importante notar que una meta prioritaria debe ser impedir que la MM se incremente como ha ocurrido en Estados Unidos, por ejemplo. El perfil actual sugiere que es necesario diseñar una estrategia de alto riesgo adicional de acuerdo al perfil demográfico de las MM actuales.

Bibliografía

1.    Medición y Evaluación de la Salud (IHME), de la Universidad de Washington en Seattle, informe Global de la Carga de Enfermedad. The Lancet, 2016.
2.    Profesor Asistente, Epidemiólogo, Director de Investigación del Instituto de Epidemiología Molecular MELISA de la Facultad de Medicina UCSC. Fellow Researcher in Molecular Epidemiology - Main research lines: Maternal Health, Experimental Embryonic Medicine and Trisomy 21 at the MELISA institute. Universidad de Chile Facultad de Medicina.
3.    Donoso E. EDITORIAL. ¿Está aumentando la mortalidad perinatal en Chile? Rev Chil Obstet Ginecol 2011; 76(6): 377-9.
4.    MINSAL. Estrategia nacional de salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011-2020. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/docs/1/5648346.pdf.
5.    Enrique Donoso S., Jorge A. Carvajal C. El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio. ISSN 0034-9887 Rev Med Chile 2012; 140: 1253-62.
6.    Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Departamento de Epidemiología. Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. Primera Edición. Octubre, 2002.
7.    Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Anuarios de Estadísticas Vitales de Chile, 2000-2009.

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Imágenes

Tabla 1. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: A systematic analysis for the Global Burden of disease Study (GBd) 2015.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Tabla 2. Muertes maternas según causas (cie 10), chile 2000-2009.

Tabla 3.

Tabla 4.

Tabla 5.

Tabla 6. Mortalidad materna SSMO-HSO-dr. Luis Tisné Brousse. 2009-2016.