Volumen 12 N° 1
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2016; 11(2): 97-104
Artículo de Revisión

Cirugía bariátrica y embarazo: Una revisión de la evidencia

Constanza Briceño L.2, Carla Catalán V.2, Macarena Villablanca H.2, Miguelina Hernández A.1
2Gíneco-Obstetra. Centro de Referencia de Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente. Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile., 1Internas de Medicina VII año, Universidad de Chile, Área Oriente..

Resumen

Introducción: Se sabe que la obesidad, es cada día más frecuente en el mundo y en nuestro país, además de conllevar muchos riesgos en la mujer gestante. La cirugía bariátrica aparece hoy como la mejor alternativa para una significativa y sostenida pérdida de peso.
Material y métodos: Se revisó la literatura nacional e internacional, mostrando beneficios y riesgos de la cirugía y aportando recomendaciones para el control prenatal de pacientes gestantes.
Desarrollo: Los resultados encontrados fueron muy heterogéneos pero los estudios parecen coincidir en que la cirugía bariátrica disminuye el riesgo de diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo y macrosomía, concluyendo que las pacientes sometidas a este procedimiento tienen embarazos más seguros. Por otro lado, estas mujeres pueden presentar déficits nutricionales, los cuales son mayores en procedimientos malabsortivos. Faltan más estudios para afirmar si la cirugía bariátrica aumentaría la tasa de cesáreas, de parto prematuro y de RCIU, aunque no parece ser el caso. Considerando todas las indagaciones, se han establecido recomendaciones en quienes han sido sometidas a esos procedimientos, empezando por evitar embarazarse el primer año poscirugía, y durante la gestación: un buen control nutricional, una vigilancia del crecimiento fetal, y la no-realización de la prueba de tolerancia a la glucosa.
Conclusión: A pesar de la heterogeneidad de los estudios y considerando los riesgos versus beneficios, la cirugía bariátrica es recomendable en mujeres obesas que quieren embarazarse, asegurándose de un estricto control prenatal en gestaciones posteriores.

PALABRAS CLAVE: Cirugía bariátrica, embarazo, recomendaciones

Summary

Introduction: It is known that obesity is becoming day by day more prevalent in the world and in our country as well, and it carries many risks for pregnant women. The studies indicates that bariatric surgery appears today as the best alternative to a significant and sustained weight loss.
Material and methods: We reviewed national and international literature in order to show the benefits and risks of surgery and provide recommendations for management of pregnant patients.
Development: The results were heterogeneous but studies seem to agree that bariatric surgery reduces the risk of gestational diabetes, hypertensive disorders and macrosomia, concluding that patients undergoing this surgery have safer pregnancies. Furthermore, these patients may have nutritional deficits, which are higher in malabsorptive procedures. More studies are needed to tell whether bariatric surgery would increase the rate of caesarean sections, premature birth and intrauterine growth restriction, although it doesn’t seems to be the case. Considering all the studies, recommendations have been established in women who have undergone these procedures, like avoiding becoming pregnant the first year after surgery, and during gestation: a good nutritional control, monitoring of fetal growth and non- performing the test of glucose tolerance.
Conclusion: Despite the heterogeneity of the studies and considering the risks versus benefits, bariatric surgery is recommended for obese women who want to become pregnant, ensuring strict prenatal care in subsequent pregnancies.

KEY WORDS: Bariatric surgery, pregnancy, recommendations

En Chile la Encuesta Nacional de Salud de 2010 reportó que el porcentaje de obesidad en mujeres fue de 30,7% y el de obesidad mórbida de 3,3%1.
La obesidad en mujeres que se embarazan conlleva múltiples riesgos materno-fetales destacando: diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, muerte in útero, traumatismos durante el parto, eventos tromboembólicos, complicaciones anestésicas, hemorragias e infecciones posparto, defectos congénitos, hipoglicemia e ictericia neonatal2,3.
La pérdida de peso previo al embarazo es una recomendación clave en el control preconcepcional. La evidencia muestra que los cambios en el estilo de vida y la terapia farmacológica tienen un éxito limitado, por lo que la cirugía bariátrica se considera hoy la mejor alternativa para lograr una significativa baja de peso4.
Según la literatura internacional aproximadamente 40% de los procedimientos bariátricos se ejecutan en mujeres en edad reproductiva5, por lo que es cada vez más frecuente que pacientes en estas condiciones soliciten control preconcepcional y prenatal.
Este documento pretende realizar una revisión de la literatura actual con el fin de mostrar los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica para la gestación y plantear recomendaciones en el control prenatal de estas pacientes.


Material y método


Se revisó la literatura nacional e internacional en PubMed, usando como palabras clave embarazo y cirugía bariátrica seleccionando los artículos que relacionan estos dos conceptos, particularmente acerca de los beneficios y de las complicaciones después de la cirugía, y las recomendaciones que derivan de estos resultados.
Desarrollo

Tipos de cirugía bariátrica

Dentro de las técnicas de cirugía bariátrica, podemos encontrar distintos procedimientos que pueden ser restrictivos y/o malabsortivos6,7.

Procedimientos restrictivos puros:
1.    Banda gástrica ajustable (BGA): Creación de un compartimento de aproximadamente 15 cc a expensas del fondo gástrico mediante una banda circular que restringe el ingreso de alimentos.
2.    Gastrectomía en manga (GM): Resección de  del estómago dejando una porción tubulizada a lo largo de la curvatura menor.
3.    Gastroplastía vertical con banda (GVB): Reducción del estómago mediante un anillo y broches, cada día menos utilizado.

Procedimiento malabsortivo puro:
1.    Derivación biliopancreática con cruce duodenal (DBPCD): Gastrectomía vertical y derivación biliopancreática, se considera un procedimiento preferentemente malabsortivo al derivar una gran porción de intestino.

Procedimiento mixto:
1.    Derivación gástrica en Y de Roux (DGYR): Anastomosis de una porción proximal del estómago a un asa de intestino delgado, que conecta con el resto del intestino en forma de Y, evitando el tránsito alimentario por gran parte del estómago y duodeno.

Los procedimientos tanto malabsortivos puros como mixtos son más efectivos que los restrictivos puros con respecto a la baja de peso, pero están más relacionados a complicaciones posoperatorias como dehiscencia, úlcera, infecciones de herida operatoria, eventos cardiacos, embolia pulmonar y filtraciones gástricas, cada vez menos frecuentes gracias a la creciente experiencia quirúrgica. Sin embargo dichos procedimientos suelen asociarse aún más con deficiencias nutricionales, específicamente en las derivaciones biliopancreáticas7.

Resultados en embarazo según tipo de cirugía


Existen controversias acerca de los beneficios de una técnica sobre otra.
Ciertos estudios afirman que tanto el embarazo como el resultado neonatal en mujeres obesas mórbidas dependen del tipo de cirugía ocupada.
En esta línea, estudios evidencian que la DBPCD y la DGYR se asocian con mayor tasa de complicaciones maternas, cesáreas, partos prematuros, muerte neonatal, deficiencias nutricionales y obstrucción intestinal comparado con la BGA8-11,13,14.
La frecuencia de diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo y preeclampsia no estarían influenciadas por el tipo de cirugía8-11,13,14.
Se ha descrito que la banda gástrica ajustable (BGA) sería un procedimiento más fisiológico ya que se puede aumentar el compartimiento gástrico durante el embarazo y así aumentar la ingesta15 y prevenir los riesgos de déficits nutricionales. Por otro lado, expertos no sugieren ese procedimiento rutinariamente al momento del embarazo, pero sí recomiendan el monitoreo nutricional y volver a expandir el estómago solo en caso de malnutrición o vómitos incoercibles16,17.
Por otro lado, un estudio retrospectivo, realizado en Israel analizó 449 partos, ocurridos entre 1988 y 2008, en mujeres que habían sido sometidas a distintos tipos de cirugía bariátrica. Las cirugías comparadas fueron: DGYR, BGA y GVB. Se analizaron los resultados perinatales siguientes: Apgar bajo, estado ácido base del recién nacido, mortalidad perinatal y malformaciones, no observando diferencias entre los distintos tipos de cirugía15.

Beneficios del procedimiento para la gestación


La cirugía bariátrica al disminuir el índice de masa corporal reduce los estados de hiperinsulinismo, el hiperandrogenismo, los ciclos anovulatorios, y la oligo-ovulación, elementos frecuentemente encontrados en el síndrome de ovario poliquístico, lo que se refleja finalmente en una mejoría de la función ovárica, de la fertilidad y fecundidad18,19. Por lo mismo, se recomienda el uso de anticoncepción segura en mujeres que no desean embarazo. Dentro de este contexto, considerando la absorción alterada, se recomienda usar alternativas a los anticonceptivos orales, como los métodos transdérmicos o vaginales20.
Estudios muestran que, de forma general, pacientes que han sido sometidas a cirugía bariátrica tienen embarazos con mejores desenlaces y más seguros en comparación con pacientes obesas.
Está establecido que la cirugía bariátrica disminuye el riesgo de diabetes gestacional, de síndrome hipertensivo del embarazo, incluyendo preeclampsia21 así como el riesgo de macrosomía22,23. La disminución en la frecuencia de diabetes gestacional y desórdenes hipertensivos se mantendría incluso en el segundo embarazo poscirugía24.
En cuanto a resultados perinatales relacionados con muerte neonatal y malformaciones congénitas, varios estudios muestran que no existen diferencias significativas al comparar embarazadas sometidas a cirugía bariátrica con aquellas no sometidas al procedimiento25-28.

Complicaciones del procedimiento para la gestación

 

Déficit de nutrientes y minerales

Son varios los trastornos metabólicos y nutricionales que pueden ocurrir después de una cirugía bariátrica, basados principalmente en la mala absorción de nutrientes y minerales, sumado a la reducción de la ingesta oral. Bebber y cols, reportó que estas mujeres tenían frecuentemente bajos niveles de vitamina B12, ácido fólico, ferritina, calcio y albúmina29. Además se ha comprobado que las deficiencias en hierro, vitaminas liposolubles y minerales son más frecuentes en DGYR, a causa de la derivación de gran parte del estómago y duodeno, aunque también pueden ocurrir en procedimientos restrictivos como BGA30. Por otro lado Dell Agnolo y cols reportaron una alta tasa de anemia, requiriendo 17% de estas mujeres transfusiones sanguíneas31, sin embargo estudios sistemáticos no han podido confirmar esta asociación.
Si no se proveen adecuados suplementos a la madre, serios problemas pueden ocurrir en el feto. Según los distintos déficits destacan:
•    Déficit de calcio: Se relaciona con pérdida de hueso materno e inadecuada mineralización del esqueleto fetal20.
•    Déficit de hierro: Por baja absorción y aclorhidria. Tiene como consecuencia anemia. Esta alteración es menos frecuente en procedimientos restrictivos20.
•    Déficit de vitamina B12: La cirugía por bypass se traduce en una inadecuada secreción de factor intrínseco generando por lo tanto malabsorción de vitamina B12. En el feto, este déficit conlleva a futuro, alteraciones neuroconductuales con síntomas como: disminución de la concentración, depresión, daño de la memoria y confusión20.
•    Déficit de ácido fólico: Se relaciona con defectos del tubo neural, siendo los más comunes anencefalia y espina bífida, lo que se traduce en grados variables de discapacidad física20.
•    Déficit de vitamina A: Aumenta el riesgo de infecciones respiratorias y diarrea20. También se mencionan como consecuencias microcefalia, hipotonía, microftalmia y daños retinianos permanentes32-34.
•    Déficit de vitamina K: Por vómitos excesivos y mala absorción de grasas después de la cirugía bariátrica, lo que conlleva a trastornos de la coagulación en el recién nacido20. Este déficit se ha asociado con hemorragia intracerebral y malformaciones del esqueleto35.
•    Déficit de zinc: Principalmente en procedimientos malabsortivos. Esta deficiencia se ha relacionado con prematuridad, bajo peso de nacimiento, desarrollo anormal del feto y espina bífida. También se reportan casos de retraso del desarrollo e irritabilidad35.
•    Déficit de magnesio: La suplementación con magnesio durante el embarazo puede reducir restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y aumentar el peso de nacimiento20. Se estima que los requerimientos de este elemento se elevan dos veces durante el embarazo36.
•    Déficit de yodo: El requisito de este elemento se eleva dos veces en el embarazo36.

Feto pequeño para edad gestacional (PEG)/Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
Respecto al peso fetal, existen divergencias. La cirugía bariátrica parece aumentar el riesgo de RCIU y de PEG37-39. Sin embargo los estudios pierden su significancia estadística al realizar un análisis multivariado, ya que, al revisar las series, no existen diferencias en las tasas de recién nacidos PEG de madres obesas operadas versus mujeres con IMC normal25.

Prematurez
Galazis y cols realizaron un extenso metaanálisis de trabajos publicados entre 1966 y 2014. Concluyeron un aumento de 28% de riesgo de parto prematuro40. Otros estudios muestran que no existen diferencias significativas al comparar embarazadas sometidas o no a cirugía bariátrica41-43. Un estudio se destaca por mostrar una disminución de la tasa de prematurez, después de la cirugía bariátrica37. En suma, aunque la mayoría de los estudios tienden a indicar que la tasa de prematurez es mayor poscirugía, se necesita mayor investigación en este aspecto.

Tasa de cesárea
Los estudios son contradictorios. Sheiner y cols mostraron que la cirugía bariátrica conlleva un mayor riesgo de cesárea en mujeres embarazadas25. Ducarme y cols mostraron que, al contrario, la cirugía bariátrica, al disminuir las complicaciones de la obesidad, también disminuye la tasa de cesárea26. Galazis y cols no concluyeron diferencias en la incidencia de cesáreas en mujeres después de la cirugía bariátrica y mujeres no operadas40.

Complicaciones quirúrgicas
Aunque estos procedimientos se consideran como seguros, existen en la literatura algunos casos de complicaciones quirúrgicas durante el embarazo: hernia, colelitiasis, hemorragia gastrointestinal21, y herniación interna a través de los defectos mesentéricos creados al momento de la cirugía3. Es particularmente dramático el caso de una paciente embarazada con infarto intestinal después de una DGYR en 2003 y que falleció de las complicaciones44.

Recomendaciones para el control preconcepcional

Aunque ya vimos que los estudios son heterogéneos en cuanto a resultados, muchos expertos recomiendan un embarazo por lo menos 12 a 18 meses después de la cirugía es decir después del periodo de máxima pérdida de peso18,42.
Además está demostrado que estas mujeres al igual que la población normal deben subir de peso durante el embarazo para prevenir RCIU y PEG. Y se ha visto que las mujeres que se embarazan antes de cumplir 1 año desde la cirugía aumentan menos de peso que las que se embarazan después. Apoyando esa idea, mencionamos un estudio multicéntrico español que analizó 168 embarazos después de una cirugía bariátrica y reportó alta tasas de muerte fetal en la población con cirugía bariátrica que se embarazaron antes de un año45.

Recomendaciones para el control prenatal

Administración de suplementos de micronutrientes
Las deficiencias de micronutrientes después de una cirugía bariátrica surgen de varios mecanismos: deficiencia preoperatoria, ingesta alimentaria reducida, malabsorción y suplementación inadecuada. Posterior a un bypass en Y de Roux o manga gástrica la suplementación recomendada es la siguiente46-48:

(Tabla1)


En el caso de las pacientes que se embarazan se recomienda un manejo nutricional multidisciplinario y una suplementación prenatal con evaluación de los déficits de micronutrientes al inicio del embarazo.
Hay estudios que demuestran deficiencias de micronutrientes en embarazadas a pesar de la suplementación profiláctica49 por lo que se recomiendan los siguientes exámenes en la primera visita prenatal: Hemograma, ferritina, hierro, vitamina B12, tiamina, ácido fólico, calcio y vitamina D50. Lo ideal es realizar un control mensual con estos exámenes, en deficiencias persistentes se debe aumentar la dosis o utilizar suplementos endovenosos.
La recomendación actual es adecuar el aporte de manera individualizada y considerando el tipo de cirugía bariátrica realizada39,51.
Considerando la cirugía bariátrica en general se mencionan los siguientes suplementos nutricionales para la embarazada20:

 

(Tabla 2)

Estudios indican que el citrato de calcio tiene una absorción menos dependiente de la acidez gástrica que el carbonato de calcio52.
Con respecto a la suplementación con ácido fólico en estudios no se asegura que la dosis de 4 mg sea capaz de reducir completamente el riesgo de defectos del tubo neural53,54.
Para la vitamina A se recomienda medir los niveles plasmáticos periódicamente y suplementar no más de 5.000 unidades diarias53, esto debido al alto riesgo de teratogenia en el feto55.
Con respecto a la vitamina K se recomienda un seguimiento periódico de sus niveles plasmáticos, por especialistas, pero no existe recomendación para la suplementación35.
En relación a la suplementación con magnesio se recomienda una dosis de 200 a 1.000 mg al día en los casos en que se produce deficiencia o cuando ésta se expresa clínicamente36.
Con respecto a la suplementación de yodo, la OMS recomienda una ingesta diaria de 250 µg, sin embargo sólo deben suplementarse 150 µg, ya que el resto de los requerimientos se cubren con la dieta. Durante el periodo preconcepcional se recomienda una suplementación de 50 µg36. No existen recomendaciones para embarazadas después de una cirugía bariátrica.

Evaluación del crecimiento fetal
El control ecográfico debe estar dirigidamente destinado a la detección de RICU y malformaciones, incluyendo defectos del tubo neural39.

Pesquisa de diabetes gestacional
No se recomienda utilizar prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) para la pesquisa de esta patología ya que produciría el síndrome de Dumping (o de vaciamiento rápido) y al provocar vómitos afectaría el resultado del test. Por ende es recomendable reemplazar este método de screening de diabetes gestacional por glicemias de ayunas, glicemias a las 2 horas posprandial o monitoreo continuo de glicemias durante varios días29,39.

Aumento de peso gestacional
Es importante un adecuado aumento de peso materno durante la gestación. Las recomendaciones de alza de peso son según el peso preconcepcional, las mismas que para la población general. Es recomendable un monitoreo estricto del peso materno, especialmente en pacientes con BDA39.

Vigilancia de las complicaciones de la cirugía bariátrica
Como se ha visto, la obstrucción gastrointestinal puede ser fatal tanto para la madre como al hijo, por lo que es fundamental el diagnóstico temprano. Este puede ser difícil debido a la imposibilidad de someter la paciente a imágenes radiológicas, además de la confusión entre síntomas abdominales y obstétricos. Se debe tener en mente que existen 3 momentos en que la obstrucción intestinal es más factible: cuando el útero crece y pasa a ser un órgano abdominal, durante el parto y durante la involución uterina18.
Además de un seguimiento cercano de la gestación, se debe educar a la madre acerca de los signos de alarma de obstrucción del tracto digestivo.

Recomendaciones para la vía de parto
La ACOG dentro de sus recomendaciones para mujeres embarazadas que han sido sometidas a cirugía bariátrica declara que ese antecedente no es una indicación de cesárea, pero si la paciente tuvo una cirugía larga y complicada, se debería pedir la opinión de un cirujano bariátrico53.

Recomendaciones para el posparto

Se debe promover la lactancia en mujeres con antecedente de cirugía bariátrica, al igual que en la población general, por lo menos 6 meses. Hay que considerar que los recién nacidos pueden desarrollar malnutrición incluso durante este periodo, sobre todo en madres sometidas a procedimientos malabsortivos, por lo que se debe mantener la suplementación de micronutrientes20.


Conclusión

La revisión realizada nos permite afirmar que existe un aumento en las tasas de fertilidad y una reducción en las complicaciones del embarazo relacionadas con la obesidad luego de la cirugía bariátrica. Esto se traduce en una baja de peso preembarazo importante que lleva a una disminución de la incidencia de diabetes gestacional y síndrome hipertensivo del embarazo.
Dentro de los riesgos que esta cirugía aporta a una gestante, están principalmente los problemas de la esfera nutricional con déficit de vitaminas y micronutrientes que se traducen en riesgos para la salud del feto que se encuentra en crecimiento. Entre ellos destacan: anemia, alteraciones en la mineralización ósea, defectos del tubo neural, alteraciones en la maduración pulmonar, hemorragia intracraneana. Todos elementos que se presentarían con mayor frecuencia y severidad en pacientes sometidas a procedimientos con técnicas malabsortivas o mixtas y que pueden ser suprimidos con la adecuada suplementación nutricional de la paciente.
También se ha visto en algunos estudios que la incidencia de RCIU y prematuridad podría estar aumentada en estas mujeres, creencia que no es confirmada al someter las investigaciones a un análisis multivariado, perdiendo su relevancia estadística, por lo que vale la pena destacar la falta de uniformidad en los estudios realizados, estableciendo la necesidad de preparar protocolos basados en la evidencia para el cuidado de estas mujeres y para definir una conducta en relación a estos marcadores de salud perinatal.
Con respecto a si el tipo de cirugía influye en los beneficios y complicaciones que se producen en estos embarazos, al parecer no habría diferencias significativas, por lo que se requieren mayores estudios para definir una conducta y protocolo cuando se presente una paciente obesa mórbida para cirugía bariátrica y tenga deseo de embarazo a futuro.
Un tema relevante de mencionar, y que probablemente no es considerado por médicos al realizar el control prenatal de estas pacientes, es en relación a las complicaciones quirúrgicas que pueden aparecer. Por lo tanto creemos que es necesario un intenso seguimiento no subestimando el manejo de cualquier clínica gastrointestinal.
Con todo lo investigado podemos decir que considerando riesgos versus beneficios, la cirugía bariátrica es recomendable en mujeres obesas que quieren embarazarse, asegurándose de un estricto control prenatal en gestaciones posteriores. Considerando medición de niveles plasmáticos de nutrientes, suplementación nutricional adaptada de manera individual para cada paciente gestante, todo esto asociado a vigilancia de crecimiento fetal, pesquisa de diabetes gestacional sin PTGO, sólo con mediciones de glicemias (ayunas y posprandiales) y sin una recomendación en particular para la vía de parto, manteniendo la lactancia materna al igual que en la población general.

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Tabla 1. Posterior a un bypass en Y de Roux o manga gástrica la suplementación recomendada es la siguiente.

Tabla 2. Suplementos nutricionales para la embarazada, considerando la cirugía bariátrica en general.