Volumen 12 N° 1
Año 2017


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2017; 12(1): 25-30
Artículo de Revisión

Técnicas obliterativas en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital femenino. Revisión de la literatura

Valentina De Petris V1, Domingo Laíz R2, Francisco Castro L.3
1Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecologia, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brousse., 2Médico Ginecólogo-Obstetra. Unidad de Uro Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, 3Médico Ginecólogo-Obstetra. Jefe Unidad de Uro Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Resumen

El prolapso genital está presente en alrededor del 50% de las mujeres a nivel mundial. Tiene una alta repercusión en la paciente  ya que afecta significativamente la calidad de vida de la mujer, altera su percepción corporal y vida sexual. En EE.UU. se estima que se realizan 200.000 cirugías para prolapso genital cada año. El riesgo de prolapso es mayor a mayor edad. Se estima que 11%-19% de las mujeres a la edad de 80-85 años se someterá a una cirugía por prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria, cirugías que en globo alcanzan una tasa de recidiva de hasta 30%. En cuanto a su etiopatogenia, se han descrito diversos factores asociados: multiparidad: se asocia a un mayor número de partos, parto instrumental, macrosomía fetal, episiotomías defectuosas y desgarros vagino-perineales; atrofia genital posmenopáusica, por deprivación estrogénica. Aumento de presión Intraabdominal: constipación, tos crónica, obesidad; factores constitucionales de los medios de fijación del útero: probablemente, como factor de riesgo más importante, incluso en mujeres nulíparas. El prolapso de órganos pélvicos no es necesariamente progresivo, no existe evidencia de que su corrección en estados asintomáticos sea de utilidad, y además una intervención quirúrgica en pacientes en que no comprometa la calidad de vida las sometería a riesgos innecesarios.

PALABRAS CLAVE: Prolapso genital, técnica operatoria, resultados

Summary

Genital prolapse is present in about 50% of women worldwide. It has a high impact on the patient since it significantly affects the quality of life of the woman, alters her body perception and sexual life. In the US an estimated 200,000 surgeries are performed for genital prolapse each year. The risk of prolapse is greater at an older age. It is estimated that 11-19% of women aged 80-85 years will undergo surgery for pelvic organ prolapse or urinary incontinence, balloon surgeries achieve a rate of recurrence of up to 30%. Regarding its etiopathogeny, several associated factors have been described: Multiparity, it is associated to a greater number of deliveries, instrumental delivery, fetal macrosomia, defective episiotomies and vaginal-perineal tears. Postmenopausal genital atrophy due to estrogen deprivation. Intraabdominal pressure increase: constipation, chronic cough, obesity. Constitutional factors of the means of fixation of the uterus: probably as a major risk factor, even in nulliparous women. Pelvic organ prolapse is not necessarily progressive, there is no evidence that its correction in asymptomatic states is useful, and in addition, surgical intervention in patients in which it does not compromise the quality of life would subject them to unnecessary risks.

KEY WORDS: Genital prolapse, operative technique, results.

Introducción

 

El prolapso genital está presente en alrededor del 50% de las mujeres a nivel mundial, con distinto grado de severidad. Tiene una alta repercusión en la paciente no solo por la disfunción anatómica, sino que además afecta significativamente la calidad de vida de la mujer, altera su percepción corporal y vida sexual. En EE.UU. se estima que se realizan 200.000 cirugías para prolapso genital cada año1,2.

El riesgo de prolapso es mayor a mayor edad. Se estima que 11%-19% de las mujeres a la edad de 80-85 años se someterá a una cirugía por prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria, cirugías que en globo alcanzan una tasa de recidiva de hasta 30%1, 2.

En cuanto a su etiopatogenia, se han descrito diversos factores asociados:

Multiparidad: Se asocia a un mayor número de partos, con especial aumento de riesgo en caso de parto instrumental, macrosomía fetal, episiotomías defectuosas y desgarros vagino-perineales.

Atrofia genital posmenopáusica, por deprivación estrogénica.

Aumento de presión intraabdominal: Constipación, tos crónica, obesidad.

Factores constitucionales de los medios de fijación del útero: Probablemente, este es el factor de riesgo más importante, ya que se han visto casos severos de prolapso en mujeres que no cumplen el perfil de riesgo anteriormente descrito, incluso en mujeres nulíparas.

El prolapso de órganos pélvicos no es necesariamente progresivo, no existe evidencia de que su corrección en estados asintomáticos sea de utilidad, y además una intervención quirúrgica en pacientes en que no comprometa la calidad de vida las sometería a riesgos innecesarios.

 

 

Clasificación del prolapso de órganos pélvicos

 

El prolapso de órganos pélvicos se diagnostica clínicamente mediante el examen físico ginecológico, primero en reposo y luego solicitando a la paciente que efectúe una maniobra de Valsalva sostenida. De Lancey describió los 3 niveles ligamentosos del piso pélvico3,4, sin embargo, en la actualidad existen diversos sistemas de clasificación del prolapso que logran establecer en detalle la localización de los defectos y su magnitud. Se han descrito muchos sistemas para establecer los grados del prolapso. Tradicionalmente, para clasificar la gravedad del prolapso se han utilizado clasificaciones muy imprecisas, y difícilmente reproducibles entre clínicos. 

 

Actualmente, el sistema aprobado por la International Continence Society es el sistema POP-Q, que utiliza puntos anatómicos específicos de estructuras genitales, identificando nueve localizaciones en la vagina y la vulva medidas en centímetros en relación a la posición del himen, y se distribuyen en una gradilla de nueve espacios para contar con una expresión gráfica estandarizada (Figura 1). Con la tecnología disponible hoy, es posible reproducir en modelos 2D y 3D el defecto anatómico expresado por este sistema de coordenadas y actualmente es el sistema que utilizan la mayoría de las publicaciones para describir los resultados de sus investigaciones, además de permitir un control clínico más preciso de los resultados posoperatorios. Las ventajas más importantes frente a otros sistemas de clasificación son que cuantifica el prolapso con el esfuerzo siempre en relación a un punto de referencia constante (el himen), su capacidad de valorar el prolapso a lo largo de toda la longitud vaginal y establecer con alta precisión el nivel del defecto (anterior, posterior, apical) y su severidad.

 

El sistema de clasificación de Baden-Walker es el segundo más utilizado. Describe el grado de prolapso de cada zona de forma individual observado en la exploración mientras la paciente realiza esfuerzo (prolapso anterior, posterior o apical). Se clasifica en 5 grados según la distancia respecto del himen que alcanza el órgano o pared que se moviliza3,4:

Grado 0: Sin prolapso.

Grado 1: La parte más distal del prolapso está a más de 1 cm por encima del himen.

Grado 2: La parte más distal del prolapso está entre 1 cm por encima y 1 cm por debajo del anillo del himen.

Grado 3: La parte más distal del prolapso está entre 1 y 2 cm por debajo del anillo del himen.

Grado 4: La parte más distal del prolapso está a más de 2 cm por debajo del anillo himeneal. 

 

El principal problema de este sistema es su falta de precisión y reproducibilidad, siendo inferior al POP-Q5.

Por último, existe también una nomenclatura según la estructura prolapsada4:

Cistocele: Prolapso de la pared anterior vaginal, en relación a la vejiga. Se produce un cistocele central si el defecto se produce en la fascia pubocervical, con pérdida de la rugosidad vaginal. Al contrario, se produce un cistocele lateral, con o sin uretrocele asociado (descenso uretral), si el defecto se debe a una separación entre la fascia pubocervical y los ligamentos pubouretrales, con preservación de la rugosidad vaginal. En general el cistocele se debe a un defecto distal y proximal de la pared, mientras que el uretrocele es solo distal.

Histerocele: Prolapso del útero y cérvix, debido a pérdida del soporte cardinal y uterosacro. 

Rectocele: Prolapso de la pared posterior vaginal cercana al borde himeneal, con herniación del recto por defecto de la fascia rectovaginal tanto a nivel distal como proximal de la pared vaginal posterior.

Enterocele: Prolapso de la pared posterior vaginal en su porción superior, se hernian las asas de intestino delgado. Se produce por disrupción de los ligamentos cardinales y/o uterosacros, involucrando un defecto apical o posterior alto, con o sin prolapso de cúpula vaginal o cérvix asociado. 

Tratamiento del prolapso genital4

 

El tratamiento del prolapso sintomático es primariamente quirúrgico. Existen alternativas de manejo conservador, como lo son la kinesioterapia del piso pelviano y el uso de pesarios, pero no representan una solución definitiva al problema y se estima que hasta 40% de las usuarias de pesario lo abandona en plazo de 2 años, principalmente porque requiere control frecuente y tiende a producir abundante flujo genital. 

Los requisitos para el tratamiento quirúrgico del prolapso son:

Que sea sintomático

Falla o rechazo a tratamiento conservador

Paridad cumplida: Condición necesaria ya que futuras gestaciones pueden acentuar o recidivar el prolapso.

 

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, se pueden clasificar en 2 grupos1,2:

Cirugía reconstructiva: Corrige el prolapso, restableciendo la anatomía con los tejidos de la paciente, con fijación a estructuras autólogas o con material protésico. Existen técnicas por vía vaginal y abdominal.

Cirugía obliterativa: Corrige el prolapso mediante la eliminación y/o el cierre total o parcial de la vagina. Puede o no realizarse en forma concomitante una histerectomía, pero no existe un beneficio demostrado. Se realizan en forma exclusiva por vía vaginal.

Requisitos para la realización de cirugía obliterante:

Prolapso genital grado III o IV sintomático.

Pacientes sin deseo de vida sexual.

Pacientes con alto riesgo quirúrgico*.

Pacientes de edad avanzada*.

Ecotomografía transvaginal y Papanicolaou normales. Se solicita biopsia endometrial únicamente en caso de sangrado uterino anormal y caso a caso en engrosamientos endometriales asintomáticos.

*Actualmente, la edad y el riesgo quirúrgico de la paciente son un requisito relativo, ya que para muchas pacientes representa una opción cómoda y segura, especialmente en pacientes con prolapsos recidivados con fracasos a cirugías reconstructivas previas. 

 

Las principales ventajas de las técnicas obliterativas son que constan de un tiempo quirúrgico breve, con bajo riesgo de morbilidad perioperatoria, un riesgo muy bajo de recurrencia del prolapso (2%-5%) y bajas tasas de arrepentimiento (<10%); las principales desventajas de estas técnicas son que impide definitivamente la actividad sexual vaginal, impide la evaluación vía vaginal del cérvix y útero, y algunas técnicas se asocian a aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo hasta en 30% de las posoperadas6-8.

 

 

Técnicas obliterativas disponibles

 

Existen múltiples técnicas quirúrgicas obliterativas para el tratamiento del prolapso genital. Con motivos de esta revisión, se describen 4 de las principales técnicas más ampliamente utilizadas:

 

1. Colpocleisis parcial de Le Fort

 

Técnica quirúrgica descrita en 1877 por Le Fort8 (modificación de la técnica de Neugebauer de 1867). Conserva el cuello y cuerpo uterino, de existir éste, dejando túneles de epitelio a ambos lados de la vagina, para permitir visualizar flujo genital o sangrado en caso de producirse (Figura 2). Se realiza además una perineoplastía para achicar el introito y evitar la recidiva del prolapso. Se han reportado tasas de entre 8% y 30% de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo poscirugía, probablemente “oculta” por el prolapso genital y agravada por la tracción hacia posterior de la uretra. Sin embargo, la realización concomitante de un procedimiento profiláctico es de utilidad discutible.

Las principales complicaciones quirúrgicas descritas con esta técnica son6-8:

Complicaciones tempranas: Hematoma, infección.

Complicaciones tardías:

1. Persistencia de síntomas (15%).

2. Recidiva del prolapso (2%-5%).

3. Incontinencia de orina o empeoramiento (10%-30%).

4. Sangrado vaginal tardío (1,8%).

 

2. Colpocleisis de Labhardt

 

Técnica descrita por Alfred Labhardt en 19239. Puede realizarse en pacientes con o sin útero y/o cérvix. Tiene baja tasa de recidiva y de incontinencia urinaria posoperatoria, además de una curva de aprendizaje de la técnica más breve en comparación a la técnica de Le Fort. Esta técnica produce una oclusión vaginal con fusión de las paredes laterales y el introito vaginal mediante una incisión romboidal inicial y forma una imagen de estrella u hoja de Canadá sobre la mucosa vaginal.

 

3. Colpectomia + colpocleisis7

 

Esta técnica quirúrgica se aplica en casos de prolapso de cúpula vaginal, es decir, exclusivamente en pacientes previamente sometidas a una histerectomía total (independiente de la causa de la histerectomía). Se diseca toda la mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente y se suturan jaretas en bolsa de tabaco en forma circunferencial para invertir el prolapso (Figura 3). Al igual que en la técnica anterior, se asocia una perineoplastía para reducir el introito.

 

4. Panhisterocolpectomía

 

Técnica descrita por Edebohls en 190110. Consiste en un mismo tiempo quirúrgico en realizar una histerectomía vaginal y la extirpación completa de la mucosa vaginal, con obliteración vaginal. La técnica habitualmente asocia perineoplastía, con o sin miorrafia de los músculos elevadores del ano. Dado que realiza una colpectomía total, se extrae el útero para evitar el riesgo de piometra, complicación que, aunque infrecuente, puede producirse en caso de sangrado uterino con la vagina cerrada y resulta muy dolorosa7.

Aunque en términos del acto quirúrgico esta técnica constituye mayor tiempo operatorio, complejidad quirúrgica y pérdidas hemáticas, hay estudios reportados con hasta 70 pacientes de edad avanzada y comorbilidades médicas importantes con resultados favorables11.

 

 

Conclusión

 

Existen múltiples técnicas obliterativas en el tratamiento del prolapso genital femenino. En nuestro medio, la más utilizada es la colpocleisis parcial de Le Fort. Según la literatura internacional, estas técnicas son efectivas en la corrección definitiva del prolapso, con bajas tasa de recidiva, elevada satisfacción y mejoría de la calidad de vida posterior a la cirugía, cercanas al 90%, con bajas tasas de arrepentimiento12,13. Pueden realizarse como alternativa quirúrgica primaria o en tratamiento de recidiva de prolapso según las preferencias de la paciente y constituyen una alternativa razonable en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades ya que, generalmente, requieren menor tiempo y dificultad quirúrgica.

Bibliografía

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5. Busquets M, Castillo F, Bravo S, Contreras D. (2009) Uso del Sistema POPQ para la clasificación de los prolapsos: Hospital Parroquial de San Bernardo. Rev Chile Obstet Ginecol 74(1): 4-10.

6. Fitzgerald M. et al. (2006) Colpocleisis: a review. Int Urogynecol J 17: 261-71. 

7. Wheeler T, Gerten K, Garris J. (2009) Obliterative vaginal surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin N Am 36: 637-58.

8. Goldman J, Ovadia J, Feldberg D. (1985) The Neugebauer-LeFort operation: a review of 118 partial colpocleisis. Eur J Obstet Gyneacol Reprod Biol 5: 12.31.

9. Pizarro-Berdichevsky J, Galleguillos G, Cuevas R, Aramayo M et al. (2012) Colpoperineocleisis de Labhardt: una alternativa segura y eficaz para el tratamiento del prolapso genital en pacientes sin actividad sexual. Rev Chil Obstet Ginecol 77(3): 201-10.

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11. Deval B. (2005) Hysterocolpectomy with colpocleisis for massive genital prolapse in women aged over 70 years. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 123: 249-53.

12. Koski M. et al (2012). Colpocleisis for advanced pelvic organ prolapse. Urology 80 (3): 542-6.

13. Wheeler T et al. (2005) Regret, satisfaction, and symptom improvement: Analysis of the impact of partial colpocleisis for the management of severe pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics and Gynecology 193: 2067-70.

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valentinadepetris@ug.uchile.cl

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Imágenes

Figura 1. Sistema de clasificación del prolapso de órganos pélvicos "POP-Q".

Figura 2. Esquematización de le técnica quirúrgica de la colpocleisis parcial de Le Fort. .

Figura 3. Esquematización de le técnica quirúrgica de la colpectomía + colpocleisis. .