Volumen 13 N° 2
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2018; 13(2): 73-80
Artículo de investigación

Evaluación de Grupos de Robson para disminuir la tasa de cesáreas en Hospital Luis Tisné Brousse. Agosto a diciembre 2016

Carolina Guzmán S1, Carlos Millán V.1, Angélica Díaz R2
1Médico becario Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, 2Ginecóloga Obstetra. Jefa Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile..

Resumen

La tasa de cesárea de un país es un indicador de calidad en la atención perinatal. La Organización Mundial de la Salud, recomienda 15%. En Chile, se ha observado un alza en los últimos años, lo cual ha sido motivo de permanente debate. El presente estudio observacional retrospectivo clasifica las cesáreas del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse desde el mes de agosto a diciembre del año 2016, en 10 grupos clínicos con el objeto de pesquisar aquellos en donde intervenciones clínicas sean relevantes para disminuir la tasa de cesárea.

Se utilizó la clasificación de Robson para dividir a los grupos y se estableció las principales causas a nivel público y privado. Las pacientes con cicatriz de cesárea constituyeron el grupo de mayor contri- bución; sin embargo, las nulíparas con gestación de término única en presentación cefálica y trabajo de parto espontáneo, también poseen un gran porcentaje. La evaluación de las indicaciones en este último grupo deja abierta la posibilidad de disminuir la tasa de cesárea con intervenciones clínicas específicas.

PALABRAS CLAVE: Operación cesárea, clasificación de Robson, resultado perinatal.

Summary

The caesarean section rate of a country is one indicator that evaluates the quality of perinatal care. The World Health Organization recommends 15%. In Chile, there has been an increase in recent years, which has been the subject of ongoing concern. The present retrospective observational study classifies cesarean section of Luis Tisné Brousse Hospital from July to December 2016 in 10 clinical groups in order to identify the specific groups in whom clinical intervention which can positively im- pact in cesarean section rate reduction.

Robson classification was used to divide the groups and the main causes of caesarean at public and private level was established. Patients with cesarean scar group represent the greatest contribution to the caesarean section rate; however, the nulliparous with single term pregnancy in cephalic presentation and spontaneous labor, represents the mayor increase in the caesarean section rate. Analysis of cesarean section indications in the former group opens the possibility of lowering cesarean section rates with specific clinical interventions.

KEY WORDS: Cesarean section, Robson Classification, perinatal outcomes

Introducción

 

Desde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre 10% y 15%1,2. Chile ostenta uno de los índices más altos de operación cesárea, con una incidencia global de 40,2%, alcanzando en el sistema privado 76% y en el público 40,9%, según DEIS-MINSAL 20143. De éstas, 53,3% corresponden a cesáreas de urgencia y 46,5% a electivas. Las principales indicaciones de cesárea son distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presentación podálica y registro no tranquilizador o positivo

La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario, aumentando los riesgos maternos fetales y los costos en salud pública. 

 

Existen graves complicaciones maternas secundarias a la cesárea, incluida la muerte. La morbimortalidad materna asociada a ésta, sigue siendo tres veces superior a la de un parto vaginal4. Además, su incremento, se asocia con aumento de uso de antibióticos en el puerperio, mayor morbimortalidad fetal y materna, prematuridad y mayores ingresos a UCI neonatal5. En la operación cesárea, se agregan otros riesgos potenciales como lesión vesical (1 mujer cada 1.000), lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000), lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100). Por otro lado, en futuros embarazos existe mayor riesgo de rotura uterina (2 a 7 mujeres cada 1.000), mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000), placenta previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000)6.

 

La principal dificultad para lograr una disminución significativa de la intervención, es el gran número de multíparas con cesárea anterior. Al aumentar el número después de la primera, los riesgos de morbilidad y mortalidad se elevan significativamente. Por ende, éste es un foco de mujeres a intervenir, especialmente en la indicación de la primera cesárea, con un diseño adecuado de normas clínicas y un sistema de auditorías a nivel institucional.

 

Entre los sistemas existentes empleados para categorizar las cesáreas, en los últimos años, en muchos países se ha utilizado la clasificación de Robson8,9. Fue descrita por el Dr. Michael Robson en 2001. Estratifica las mujeres según sus características obstétricas en 10 grupos y, en consecuencia, permite comparar las tasas de cesárea en cada grupo con menor número de factores de confusión10.

 

En 2011 la OMS realizó una revisión sistemática y concluyó que la clasificación de Robson es la más adecuada para atender las necesidades locales e internacionales actuales. Recomendó utilizarla como base para desarrollar un sistema de clasificación de cesáreas aplicable a nivel internacional9.

 

El objetivo principal de este trabajo es utilizar la clasificación de Robson, para determinar cuál es el grupo objetivo en el que debemos crear estrategias para disminuir la tasa de cesárea del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

 

Como objetivos secundarios se plantea calcular los valores de las tasas de cesáreas general y según clasificación de Robson institucionales y del servicio pensionado, determinar las principales causas de cesárea según paridad y determinar la concordancia entre el diagnóstico prenatal de macrosomía fetal como causa de cesárea y el peso de nacimiento.

 

 

Personas y métodos

 

Se realizó un estudio retrospectivo observacional, desde agosto a diciembre de 2016 en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Se seleccionaron todas las cesáreas institucionales y de pensionado que contaran con protocolo operatorio en ficha. El total de cesáreas en estos meses fue de 887, se accedió a la revisión de 402 pacientes. 

 

Posterior a la selección de pacientes provenientes del libro de pabellón obstétrico, se realizó la revisión de fichas clínicas. Se obtuvieron los siguientes datos: Paridad (nulípara, multípara con y sin cesárea previa), comienzo del trabajo de parto (espontáneo, inducido o cesárea antes del comienzo del trabajo de parto), edad gestacional (parto prematuro o término), presentación fetal (cefálica, podálica o transversa), cantidad de fetos (único o múltiple) y causa de la cesárea registrada en el protocolo operatorio.

 

Se asignó a cada paciente sometida a cesárea uno de los 10 grupos de clasificación de Robson (Tabla 1). 

 

La información se manejó en planilla de cálculos Excel®‚ y para el análisis estadístico se usó el programa Sigma Stat®. Se compararon las tasas de cesárea por grupo de Robson con prueba Chi-cuadrado, p <0,05.

 

 

Resultados 

 

En el periodo de estudio, se realizaron 887 cesáreas, que corresponden al 38,6% de total de partos registrados en el servicio. Dentro del total de partos institucionales, 31,7% corresponde a cesárea y en pensionado 67,3%. En la Tabla 2 se describen las características de las pacientes incluidas en la revisión. Treinta y nueve coma seis por ciento de las pacientes poseen una o más cesáreas anteriores. 

 

La distribución por grupos clínicos de Robson y su respectiva contribución al porcentaje de cesáreas se resumen en la Tabla 3. 

 

Los grupos que más contribuyen a la tasa de cesárea global son 5, 2,1 y 10, siendo responsables del 76,1% del total de cesáreas. 

 

El grupo 1 corresponde a las pacientes primigestas con gestación única de presentación de vértice que iniciaron trabajo de parto espontáneo con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas. Las principales causas de cesárea para el grupo 1 se resumen en la Tabla 4, siendo las más importantes, la distocia de posición o dilatación estacionaria, estado fetal no tranquilizador y malas condiciones obstétricas. 

 

El grupo 2 incluye a pacientes nulíparas, con embarazo ≥37 semanas, presentación de vértice y trabajo de parto inducido o cesárea antes de trabajo de parto, llegando a un porcentaje de 18,9%. 

 

En el grupo 5 que incluye pacientes con antecedentes de cesárea, gestación única en presentación de vértice y edad gestacional mayor o igual a 37 semanas, se observa 33,1%, cifra esperable por el aumento de pacientes con cesárea anterior (23,2%). 

 

Finalmente, el grupo 10 incluye pacientes con embarazo único de presentación de vértice con menores de 37 semanas, alcanzando 9,7%, las principales causas en estas pacientes son síndromes hipertensivos del embarazo severos (16,7%), cesárea anterior (10,6%) y estado fetal no tranquilizador (10,6%).

 

Cabe destacar, la diferencia que existe entre las cesáreas institucionales y pensionado, ya que en pensionado los grupos que predominan son el 5 (33,7%), 2 (27,9%), 4 (16,3%) y 1 (13,5%). Se alcanza una diferencia con significancia estadística (p <0,05) en los grupos 2, 4 y 10.

 

En cuanto a la indicación de macrosomía como causa de cesárea, entendiendo macrosomía como una estimación de peso fetal mayor a 4,0 Kg, según el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia11, la concordancia entre la indicación y el peso fetal de nacimiento es de 64,3%. Si analizamos la recomendación actual de nuestro país12, que es indicar una cesárea solo si estimamos un peso fetal mayor a 4,5 Kg en pacientes no diabéticas, la concordancia es de 7,1%.

Finalmente, las principales causas de cesárea en pacientes del pensionado son malas condiciones obstétricas y macrosomía fetal (Tabla 6). 

 

 

Discusión

 

En la Encuesta Global 2004-2005 de la OMS sobre la salud materna y perinatal, seleccionó una muestra de ocho países de América Latina. Su objetivo fue explorar la relación entre la tasa de partos por cesárea y los resultados maternos y perinatales. Se observó que el aumento de la tasa de parto por cesárea, se asoció con aumento de uso de antibióticos en el puerperio, mayor morbimortalidad fetal y materna, prematuridad y mayores ingresos a UCI neonatal5.

 

Existen experiencias locales en el país que han demostrado disminución de sus tasas de cesárea a través de auditorías y revisión de casos como el Hospital Padre Hurtado, Hospital Clínico La Florida y Clínica Santa María, cuyas tasas alcanzan entre 26% y 29,8%, según datos estadísticos de base de datos locales.

 

Según la norma para monitoreo y vigilancia de la indicación de cesárea del MINSAL12, el año 2015, del total de cesáreas, el 53,5% corresponden a cesáreas de urgencia y 46,5% a electivas, cifra que difiere levemente a la descrita en el sistema institucional de nuestro hospital (67,4% urgencia y 32,6% electivas). Las principales indicaciones de cesárea son distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presentación podálica y registro no tranquilizador o positivo. Similares a las descritas en nuestro trabajo, a diferencia de “malas condiciones obstétricas”, que representa 15,8% de las causas en nulíparas y 11,8% en multíparas. 

 

Entre las causas del aumento de la cesárea, está la mala interpretación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal intraparto, aumento de las intervenciones en edades gestacionales menores, aumento de embarazos en mujeres de más de 40 años y el número creciente de mujeres que tienen una cesárea previa y embarazo gemelar. Según nuestro estudio, las cesáreas en edades gestacionales menores (<37 semanas), representan 13,9% del total, el promedio de edad en las mujeres fue de 30 años, 39,6% tenía una o más cicatrices de cesáreas anteriores y el embarazo gemelar correspondió al 2,5% del total de cesáreas. 

 

Según un estudio realizado en nuestro país el año 200413, el perfil de pacientes es bastante similar al nuestro en cuanto a edad, paridad, tipo de embarazo (único o múltiple) y edad gestacional. Existe una clara discrepancia al comparar estudios con más de 10 años de diferencia en cuanto al porcentaje de pacientes con cesárea anterior (10,7% vs 39,6%), lo que es concordante con el aumento de la tasa global de cesáreas (30% vs 38,6%), sin mayores diferencias en la proporción de electivas y de urgencia. Lo que conlleva a que el grupo 5 de Robson sea el que concentra el mayor porcentaje del total de cesáreas, al igual como se reporta en distintos estudios13-15.

 

Los grupos que mayor contribución generaron a la tasa de cesáreas en nuestro trabajo fueron los grupos 5, 2, 1 y 10, que dan cuenta de 76,1% de total de cesáreas entre agosto y diciembre de 2016, similar a lo reportado en la literatura13-15.

 

La tasa de cesárea en los grupos 6 y 7 que incluyen pacientes nulíparas y multíparas con fetos únicos en presentación podálica, reflejan la adopción de la recomendación que emerge a partir de la revisión sistemática para vía de parto en podálica que incluye al estudio multicéntrico randomizado de Hannah16.

Un grupo que genera controversia son las pacientes cuyo trabajo de parto es inducido, dado la liberalidad de su uso en la práctica obstétrica, éstas corresponden a los grupos 2 y 4 de Robson. Según nuestro trabajo, de las pacientes que terminaron en cesárea 10% tenía inducción previa, cifras similares a la literatura13.

 

En este estudio, el grupo 1 (pacientes primíparas con gestación única de presentación de vértice con trabajo de parto espontáneo y edad gestacional mayor o igual a 37 semanas) fue uno de los de mayor contribución a la tasa de cesárea. Situación que se ve clarificada gracias a la utilización de la clasificación de Robson, representando un aporte de la evaluación por grupos clínicos. El análisis causal de indicación de cesárea en este grupo apunta a un incremento significativo en el diagnóstico de distocia de trabajo de parto, estado fetal no tranquilizador y malas condiciones obstétricas, lo cual difiere con la literatura13.

 

Estos hallazgos obligan a la revisión de las condiciones y tiempos empleados en el trabajo de parto, además de la necesidad de protocolizar la interpretación de la monitorización fetal intraparto. 

 

 

Conclusión

 

Como conclusión, la clasificación de Robson nos permite identificar los grupos de mayor impacto en la tasa de cesárea global, siendo posible implementar acciones y estrategias específicas destinadas a reducirla. Es pertinente la creación de protocolos con indicaciones de cesárea en pensionado, debido a que los grupos 2 y 4 son pacientes que no han sido sometidas a trabajo de parto, por lo que deben tener alguna indicación absoluta de cesárea, situación que no se vio reflejada en nuestro estudio. Por otro lado, la indicación de cesárea por macrosomía fetal, idealmente debe ser evaluada por una prueba de trabajo de parto, para cumplir con la norma actual de nuestro país. El incremento actual en la tasa de cesárea, requiere de la evaluación permanente por cada centro, para velar por una atención materno fetal con el menor riesgo posible.

 

Bibliografía

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Observaciones

Recibido el 2 de abril, 2018. Aceptado el 6 de agosto, 2018.

Dirección de contacto/correspondencia

Correspondencia: Carolina Guzmán Soto, +56952075550. E mail: ccguzmans@gmail.com

Lecturas 41
Descargas 13

Imágenes

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3. Porcentaje de cesárea global, institucional o pensionado, electivo o urgencia.

Tabla 4. Contribución al porcentaje de cesáreas según la clasificación de Robson: global, institucional y pensionado.

Gráfico 1 . Vía de Parto. según modalidad de atención.

Gráfico 2. Grupos principales de Robson, comparación entre pacientes institucionales y pensionado.

Tabla 5. Causa de cesárea según paridad.

Tabla 6. Causas de cesáreas en sistema pensionado.