Volumen 13 N° 2
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2018; 13(2): 86-93
Artículo de investigación

Efectos metabólicos del síndrome de ovario poliquístico en la menopausia

Valentina De Petris V1, Óscar González C.2
1Médico Egresada de Especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse., 2Médico Ginecólogo-Obstetra. Jefe Unidad de Ginecoendocrinología del Climaterio, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universidad de Chile..

Resumen

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es una enfermedad endocrina frecuente en mujeres en edad fértil, caracterizada por oligo-anovulación, hiperandrogenismo y morfología poliquística de los ovarios en el ultrasonido. Afecta aproximadamente al 10% de estas mujeres, con repercusiones metabólicas como dislipidemia, intolerancia a la glucosa en todos sus grados y mayor riesgo de síndrome metabólico. La menopausia es un estado fisiológico de insulinorresistencia secundaria al hipoestrogenismo, lo que determina un deterioro metabólico y aumento de riesgo cardiovascular. En las posmenopáusicas con antecedente de SOP, existe mayor prevalencia de síndrome metabólico y factores de riesgo cardiovascular, sin embargo, esto no se ha traducido en mayor morbimortalidad. Es posible que el estrogenismo sin oposición progestacional que acompaña al SOP durante la edad reproductiva y climaterio premenopáusico tenga efecto protector cardiovascular, lo que explicaría la menor incidencia relativa de eventos cardiovasculares a pesar del prolongado tiempo de exposición a los factores de riesgo. En las mujeres con SOP, el hiperandrogenismo tiende a disminuir en la posmenopausia, sin embargo, persiste en algunas de ellas, lo que aumenta su riesgo cardiovascular.

PALABRAS CLAVE: Menopausia, síndrome de ovario poliquístico, morbilidad cardiovascular, mortalidad cardiovascular.

Summary

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common endocrine disease in women of childbearing age, characterized by oligo-anovulation, hyperandrogenism and polycystic morphology of the ovaries on the ultrasound. It affects around 10% of women in this age group, with metabolic repercussions such as dyslipidemia, glucose intolerance in all its degrees and increased risk of metabolic syndrome. Menopause is a physiological state of insulin resistance secondary to hypoestrogenism, causing metabolic deterioration and an increase in cardiovascular risk. Postmenopausal women previously diagnosed with PCOS have a higher prevalence of metabolic syndrome and cardiovascular risk factors; however, this hasn’t shown an increase in cardiovascular morbimortality. It is possible that hyperestrogenism without progestational opposition that accompanies PCOS during the reproductive age and premenopausal climacteric may have a protective cardiovascular effect, which would explain the lower relative incidence of cardiovascular events despite the prolonged time of exposure to the risk factors. In women with PCOS, hyperandrogenism tends to decrease in the postmenopausal stage, however, it persists in some women, which increases their cardiovascular risk. 

KEY WORDS: Menopause, polycystic ovary syndrome, cardiovascular morbidity, cardiovascular mortality.

Introducción

 

La menopausia es el estado fisiológico secundario al cese de la actividad estrogénica ovárica. Producto del hipoestrogenismo, se produce un estado de insulinorresistencia que promueve patologías metabólicas y se asocia a una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en este grupo etario. 

 

Por otro lado, el síndrome de ovario poliquístico es probablemente la enfermedad endocrina más frecuente en la mujer en edad reproductiva. Se caracteriza por oligo-anovulación, hiperandrogenismo y la presencia de morfología poliquística ecográfica. Su prevalencia, según los criterios diagnósticos utilizados, varía desde 4%-10% (National Institute of Health) hasta 15%-18% (Rotterdam)1. Aunque un perfil metabólico de riesgo no constituye un criterio diagnóstico, frecuentemente forma parte del fenotipo de estas pacientes precozmente en su vida, generalmente desde el período puberal, presentando resistencia a la insulina 70% de ellas y sobrepeso u obesidad un porcentaje similar2. Además de las alteraciones metabólicas como intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad e hígado graso, el cuadro puede incluir infertilidad secundaria a la oligo-anovulación, hiperplasia endometrial en un endometrio sin oposición progestacional, apnea del sueño en pacientes con índice de masa corporal elevado y síntomas anímicos en forma secundaria a todas estas manifestaciones clínicas (Figura 1). 

 

Efectos fisiopatológicos del síndrome de ovario poliquístico

 

Se han descrito diversos factores que participan del síndrome de ovario poliquístico2 (Figura 2). No está claro en qué punto se origina el círculo de anovulación, hiperandrogenismo e hiperinsulinemia, especialmente considerando que el factor común en todas ellas es el hiperandrogenismo3

 

Se ha descrito un defecto neuroendocrino producido por insensibilidad hipotalámica a los esteroides sexuales, lo que estimularía la secreción hipotalámica de GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas), lo que se traduce en un aumento en la amplitud y frecuencia de LH (hormona luteinizante). Este exceso de LH, con déficit de FSH (hormona folículo estimulante), produce una hiperestimulación de las células de la teca y un aumento en la síntesis de andrógenos ováricos. Por el déficit de FSH y desarrollo folicular, los niveles de aromatasa también se encuentran disminuidos, produciendo el ovario preferentemente andrógenos y en menor cuantía estrógenos. El hiperandrogenismo se explica no solo por el exceso de LH, sino por la hiperactividad de la enzima P-450c17 a nivel ovárico, que produce un aumento local de la síntesis androgénica, incluyendo la testosterona. 

 

Aunque frecuentemente las pacientes presentan insulinorresistencia, ello no constituye criterio diagnóstico del síndrome, y es independiente del índice de masa corporal (IMC). A su vez, la hiperinsulinemia estimula el hiperandrogenismo, y no al revés. Esto ocurre por 3 mecanismos bien establecidos: acción directa sobre el ovario amplificando los pulsos de LH, acción indirecta aumentando la amplitud de los pulsos de LH por su feedback hipotalámico, e inhibe la síntesis hepática de SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) lo que aumenta la proporción de testosterona libre.

 

El exceso de LH no solo es relevante en términos de hiperandrogenemia, sino que la desproporción LH elevada/FSH baja induce atresia folicular, lo que explica la oligo-anovulación en la etapa reproductiva.

 

Pese a la frecuencia de la enfermedad, en la práctica clínica los diversos enfoques propuestos para su diagnóstico tienden a confundir al clínico. Actualmente, según los criterios diagnósticos de SOP, las pacientes se clasifican en los 4 fenotipos descritos en la Figura 34. 

 

Desde el punto de vista menstrual, las pacientes con SOP presentan amenorrea-oligomenorrea o menstruaciones regulares, aunque muchas de estas presentan oligo-anovulación. La oligo-anovulación puede establecerse anamnésticamente mediante el diagnóstico de oligo-amenorrea, pero un porcentaje de las pacientes que menstrúan regularmente son anovulatorias, por lo que en ellas debe confirmarse la ovulación con determinación de progesterona plasmática en fase lútea media (día de la menstruación menos 7 días).

 

El hiperandrogenismo clínicamente se establece por la presencia de acné, seborrea y/o hirsutismo definido como puntaje 6 o mayor en score de Ferriman-Gallwey4 (definido en este punto de corte para nuestra población), y bioquímicamente por índice de andrógenos libres mayor a 4.5 o testosterona total, DHEA o androstenediona elevadas. La DHEAS no forma parte del diagnóstico de SOP por ser de origen suprarrenal exclusivo, no ovárico.

 

Desde el punto de vista ecográfico, la morfología poliquística se establece por ovario multifolicular con al menos 1 ovario con 12 o más folículos antrales (entre 2 y 9 mm de diámetro) y/o volumen sobre 10 mililitros.

 

Los fenotipos descritos expresan en grado variable estas manifestaciones metabólicas. No todos presentan mayor riesgo metabólico, el fenotipo C, llamado también SOP ovulatorio, presenta menos alteraciones cardiovasculares y metabólicas que las pacientes de los fenotipos A y B. El hiperandrogenismo se relaciona con síndrome metabólico y mayores niveles de factores proinflamatorios, por lo que el fenotipo D ha sido motivo de controversia, porque aunque tienen mayores niveles de andrógenos y menores de SHBG en comparación a mujeres sanas, no se ha documentado mayor riesgo cardiovascular5,6.

 

Es interesante establecer que los efectos periféricos de la testosterona dependen, más que de los niveles plasmáticos, de la capacidad enzimática de metabolización que es muy personal en cada paciente. 

 

 

Los efectos metabólicos

 

Desde los primeros años reproductivos, las pacientes con síndrome de ovario poliquístico presentan un deterioro de sus parámetros antropométricos y metabólicos respecto a las mujeres sanas7, por eso debe buscarse la repercusión en cada cual independiente de su edad8

 

Las principales manifestaciones metabólicas del SOP son resistencia a la insulina, obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial, las que se incluyen en el diagnóstico de síndrome metabólico.

 

La resistencia a la insulina está presente en 60%-80% de las pacientes con SOP y aumenta a 95% en obesas con SOP. Una manifestación más severa, la intolerancia a la glucosa, es más frecuente en pacientes con fenotipos clásicos A y B, lo que predispone a estas pacientes a diabetes gestacional y a diabetes mellitus tipo 2 a lo largo de la vida. Una revisión sistemática mostró que las pacientes con SOP tienen más incidencia de intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico independiente de su índice de masa corporal9. A finales de la edad reproductiva, se ha visto un descenso de la insulinemia con aumento de la glicemia de ayuno porque al no lograr mantener la hiperinsulinemia compensatoria, se hace manifiesta la intolerancia a la glucosa y posterior diabetes7. Las pacientes con SOP tienen 3 veces más riesgo de intolerancia a la glucosa y 7,5 a 10 veces más riesgo de diabetes tipo 2 comparadas con mujeres de la misma edad, especialmente en presencia de antecedentes familiares de diabetes2.

 

La obesidad está presente en 30% a 70% de las mujeres con SOP, principalmente a expensas del aumento de grasa visceral o central, asociada a insulinorresistencia9, desencadenando los acontecimientos que conducen a la enfermedad cardiovascular, al aumentar la incidencia de diabetes y aterosclerosis10.

 

El SOP conlleva un perfil lipídico con colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos elevados, y colesterol HDL bajo. Esto ocurre por un desbalance de las apolipoproteínas transportadoras, es independiente del IMC, y es más severo mientras más alto es el hiperandrogenismo9, alteraciones que pueden manifestarse desde la adolescencia10.

Los criterios diagnósticos clásicos del síndrome metabólico consideran circunferencia abdominal, presión arterial, alteraciones de la glicemia de ayuno y del perfil lipídico (Figura 4)11.

La prevalencia de síndrome metabólico al menos se duplica en mujeres con SOP comparadas con la población general, alcanzando cifras entre 23% hasta 46% en pacientes con SOP mayores de 20 años9,10; lo que sumado a la insulinorresistencia genera mayor riesgo de enfermedad arterial que duplica el riesgo de mujeres sanas9. Las mujeres con SOP, por efecto de la obesidad e hiperinsulinemia, tienen mayor riesgo de hipertensión y disfunción endotelial, lo que incrementa su riesgo cardiovascular desde el período de edad fértil2. Son generalmente normotensas, sin embargo, al inicio de la menopausia, tienen 2,5 veces más riesgo de hipertensión que las pacientes sanas de la misma edad10

Los efectos metabólicos del SOP según el fenotipo han sido motivo de discusión. Se estima que los fenotipos clásicos A y B (oligo-anovulatorios e hiperandrogénicos) son los que tienen claramente establecido un mayor riesgo cardiovascular. Los fenotipos C y D no presentan la misma magnitud respecto a los fenotipos clásicos, especialmente el fenotipo D que no presenta hiperandrogenismo, factor que sería clave en el deterioro del perfil metabólico12.

 

 

Efectos metabólicos de la menopausia

 

Desde el período del climaterio, el hipoestrogenismo produce secundariamente insulinorresistencia, lo que predispone a múltiples efectos metabólicos que ocurrirán en todas las mujeres, lo que se añade al efecto negativo provocado por el envejecimiento cronológico. Esto permite el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular y enfermedades metabólicas en pacientes sin antecedentes de SOP. 

 

Las principales manifestaciones metabólicas del climaterio pre y posmenopáusico son semejantes al SOP, aunque difieren en su fisiopatología, incluyen igualmente aumento de peso, dislipidemia, resistencia a la insulina e hipertensión arterial.

 

El aumento de peso se produce a expensas del aumento de grasa corporal total y abdominal9; el hipoestrogenismo produce aumento del colesterol LDL y colesterol total y disminución del colesterol HDL, efecto que se ha observado en estudios epidemiológicos y con la terapia de sustitución hormonal, cuyos efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico han sido ampliamente demostrados13.

 

Demostradamente el hipoestrogenismo de la menopausia origina un estado generalizado de oxidación que induce insulinorresistencia. En pacientes genéticamente predispuestas, los estudios sugieren que el hipoestrogenismo posmenopáusico junto al envejecimiento cronológico, representan un paso fundamental en el proceso de diabetogénesis13.

 

En las mujeres posmenopáusicas existe un aumento marcado de la prevalencia del síndrome metabólico, desencadenado principalmente por el aumento de peso y la obesidad. La leptina, hormona secretada por la célula adiposa hiperplástica que adquiere características endocrinas, está aumentada en pacientes menopáusicas obesas9. La falla ovárica produce un cambio proaterogénico en el perfil lipídico y, adicionalmente, el cambio en la relación estrógenos/andrógenos con predominio androgénico produce activación del sistema renina- angiotensina-aldosterona y aumento de niveles de endotelina y componentes vasocontrictores, por lo que desde el climaterio premenopáusico se incrementa la prevalencia de hipertensión arterial. 

La menopausia, si bien es cierto que aumenta la insulinorresistencia, no aumenta la incidencia de diabetes, fenómeno que sí se ve aumentado por el envejecimiento cronológico.

 

 

La menopausia en mujeres con síndrome de ovario poliquístico

 

Es inusual que el diagnóstico de SOP se realice por primera vez durante la menopausia, ya que su historia se origina, generalmente, desde la adolescencia. Hay pocos estudios de seguimiento de pacientes con SOP hasta la menopausia. No hay antecedentes suficientes para establecer el diagnóstico de SOP en la posmenopausia, ya que no es posible evaluar la ciclicidad menstrual en forma retrospectiva, el hiperadrogenismo se vuelve más leve o desaparece aunque los niveles androgénicos en sangre pueden persistir elevados14, y la morfología ecográfica es reemplazada por ovarios atróficos fisiológicos de acuerdo a su etapa. Es por esto que, en la perimenopausia, debido a la disminución parcial, “normalización”, de la masa ovárica, las manifestaciones clínicas como el tamaño ovárico y morfología, niveles de andrógenos y oligo-anovulación tienden a la mejoría8

 

Dado que las pacientes con SOP presentan alteraciones metabólicas desde su edad fértil temprana, se esperaría una alta tasa de eventos cardiovasculares precoces en este grupo de pacientes9. Sin embargo, en la etapa reproductiva tardía y perimenopáusica, estudios prospectivos han mostrado que la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular e insulinorresistencia tienden a equipararse con la población general7

 

Esto se explicaría porque el hipoestrogenismo fisiológico de las mujeres perimenopáusicas produce un rápido deterioro vascular que propende a eventos cardiovasculares a un relativo corto plazo, mientras que las mujeres con SOP, pese a presentar factores de riesgo cardiovascular en forma prolongada en el tiempo y desde su edad reproductiva temprana, estas alteraciones se producen en un contexto de hiperestrogenismo, que podría tener un efecto protector cardiovascular durante la edad fértil y que en la perimenopausia disminuya la tasa de eventos cardiovasculares, discordantes con la alta incidencia de factores de riesgo.

 

El climaterio en las pacientes con SOP tiene ciertas particularidades que debemos precisar para la comprensión del fenómeno endocrinológico. 

 

Con respecto a la menopausia y fertilidad, estas pacientes tienen una masa ovárica y folicular aumentada, por lo que cronológicamente tienen su última menstruación 2 años posterior al promedio para su grupo étnico, lo que les confiere una ventaja reproductiva en términos cronológicos. Presentan mayores niveles de hormona antimülleriana (AMH), marcador de reserva ovárica, y un descenso menos acentuado del volumen ovárico con el paso de los años respecto a mujeres sanas13,15

 

Un estudio prospectivo mostró que, en la etapa reproductiva tardía, entre 35 y 40 años, las mujeres sanas tienen un brusco descenso de su capacidad reproductiva, mientras que las pacientes con SOP tienen niveles de AMH y masa ovárica mayores y, además, se produce un cambio en el patrón de secreción de gonadotrofinas, con FSH menor y LH en los mismos niveles de las mujeres sanas, con un patrón de secreción ovulatorio y óptimo en términos de fertilidad; a diferencia del perfil adverso que muestran más precozmente en su vida reproductiva con LH elevada respecto a mujeres sanas y oligo-anovulación crónica16

 

Concordante con esto, otro estudio a 20 años de alta calidad metodológica, demostró tajantemente que en los primeros años reproductivos los fenotipos A y B son más frecuentes, y conforme las mujeres se aproximan a la etapa reproductiva tardía y climaterio, aumenta la ovulación, disminuyen el tamaño ovárico, la morfología poliquística y el hiperandrogenismo, volviéndose más prevalentes los fenotipos C y D en las mismas pacientes17

 

Las pacientes con SOP reportan menos síntomas vasomotores durante el climaterio, probablemente porque sus ovarios, de mayor masa folicular, retrasan su falla primaria continuando la producción de aromatasa con mayor sustrato para sintetizar estrógenos considerando el hiperandrogenismo que generalmente acompaña a estas pacientes hasta la posmenopausia13

 

En mujeres sanas la secreción de andrógenos disminuye con la edad, siendo más marcada la disminución en la cuarta década de la vida. Esto también sucede en mujeres con SOP, lo que permite a estas mujeres tardíamente tener ciclos ovulatorios considerando su masa ovárica aumentada, confiriendo un mayor período de fertilidad18. Aunque no pueden aromatizarlos, los ovarios en la posmenopausia continúan la producción androgénica. En algunas mujeres con SOP no ocurre este descenso fisiológico y la hiperandrogenemia persiste en la posmenopausia, lo que se ha visto asociado a mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y, por tanto, a un perfil metabólico adverso. 

 

Diversos estudios han demostrado mayores niveles androgénicos en pacientes SOP, tanto de origen suprarrenal como ovárico, al igual que ocurre en el SOP en la etapa premenopáusica19. Particularmente, la hiperandrogenemia podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres posmenopáusicas con SOP con fenotipos clásicos9, pero también el déficit absoluto de andrógenos se ha asociado a un perfil adverso, ya que estudios han mostrado una asociación entre bajos niveles de testosterona plasmática a una mayor tasa de ateromatosis carotídea18.

 

Las mujeres con SOP continúan manifestando las alteraciones metabólicas de la premenopausia, por lo que existe una alta prevalencia de insulinorresistencia y diabetes mellitus tipo 2 en la posmenopausia9. Estudios han estimado la prevalencia de diabetes hasta en 39% en pacientes con SOP en la perimenopausia15. El factor pronóstico más importante de aparición de diabetes en la posmenopausia es la obesidad13. Dado la mayor incidencia de obesidad en la población mundial, se espera lógicamente una mayor incidencia de diabetes en mujeres con SOP8.

 

Se ha demostrado que, adicional al clásico deterioro del perfil lipídico del SOP, en la menopausia y envejecimiento se añade un incremento de colesterol LDL pequeñas y densas, de mayor potencial aterogénico1.

 

Parece lógico que el ovario poliquístico provoque una mayor incidencia de síndrome metabólico, ya que estas pacientes van acumulando factores de riesgo que están presentes desde sus años reproductivos13, con una mayor prevalencia de hipertensión y dislipidemia. Al igual que en el período fértil, el síndrome metabólico es más prevalente en pacientes con SOP posmenopáusicas respecto a mujeres sanas, independiente del fenotipo de SOP que hayan manifestado9

 

Estos mismos hallazgos fueron ratificados en un estudio multicéntrico reciente20 de 1.550 mujeres, que agrega que la prevalencia de síndrome metabólico fue de 2 hasta 5 veces mayor pacientes con SOP perimenopáusicas, y la mayor prevalencia se observó en mujeres SOP hiperandrogénicas. 

 

Por lo tanto, las pacientes posmenopáusicas con SOP tienen mayor riesgo cardiovascular que las mujeres sanas, donde el hiperandrogenismo persistente confiere un riesgo adicional. 

La mayor prevalencia de riesgo cardiovascular es independiente del IMC. Aunque se ha estimado que en pacientes con SOP es 5 a 7 veces mayor que en la población general, esto no ha demostrado una correlación con la tasa de eventos cardiovasculares12,15,18,23. Estudios recientes han mostrado una incidencia de estos eventos 1,5 a 2 veces mayor, no correlacionado con la prevalencia de factores de riesgo21

 

Otros estudios recientes13,22 han mostrado que la incidencia de infarto al miocardio, accidentes vascular encefálico, diabetes y mortalidad es similar en pacientes con y sin SOP de IMC similar, por lo tanto, el mayor factor de riesgo para eventos cardiovasculares sería la obesidad, no el antecedente de SOP. 

 

Los estudios no han sido consistentes en demostrar un mayor número de eventos ni mortalidad cardiovascular en pacientes con SOP, probablemente, porque las pacientes clasificadas como SOP constituyen un grupo heterogéneo constituido por 4 fenotipos diferentes, que tienen distinto riesgo asociado. Sin embargo, la evidencia actual orienta a que la hiperandrogenemia en la posmenopausia sí se asociaría a mayor número de eventos cardiovasculares1,24

Las mujeres con SOP tendrían un riesgo 2,5 a 3 veces mayor de cáncer endometrial9,24, por lo que el SOP es aceptado como factor de riesgo, pese a lo cual las guías internacionales no recomiendan screening con ecografía transvaginal para medir grosor endometrial en pacientes SOP posmenopáusicas10

 

Con respecto a cáncer de ovario, existe evidencia escasa y contradictoria, a partir de lo cual las guías internacionales concluyen que no se ha demostrado mayor incidencia de cáncer de ovario en pacientes con SOP8-10

 

Por último, el SOP no sería un factor de riesgo de cáncer de mama9 a pesar de la exposición prolongada a estrógenos sin oposición progestacional. Esto sería concordante con los resultados del estudio Women’s Health Initiative10, donde el riesgo relativo de cáncer mamario disminuye en 25% en pacientes tratadas con estrógenos conjugados solos.

 

No se dispone de estudios a largo plazo que den cuenta de la incidencia de cánceres ginecológicos en mujeres con SOP.

 

 

Conclusiones

 

Las mujeres con SOP, a pesar de la elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular desde su edad reproductiva temprana, no presentan una tasa de eventos en relación a ella. Es probable que el hiperestrogenismo que acompaña a estas mujeres durante su edad reproductiva y climaterio tenga efecto protector cardiovascular y explique la menor tasa relativa de eventos cardiovasculares.

 

Se requieren más estudios prospectivos y estructurados en relación al fenotipo para establecer conclusiones certeras respecto al efecto del SOP en la posmenopausia.

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Observaciones

Recibido el 9 de julio, 2018. Aceptado el 3 de septiembre, 2018.

Dirección de contacto/correspondencia

valentinadepetris@ug.uchile.cl, vale.depetrisv@gmail.com

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Imágenes

Abreviaciones.

Figura 1. Clínica esencial del síndrome de ovario poliquístico. Adaptado de Trikudanathan S. Polycystic Ovarian Syndrome. Med Clin N Am 2015; 99: 221-235.

Figura 2. Fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico en la mujer en edad fértil. Adaptado de Trikudanathan S. Polycystic Ovarian Syndrome. Med Clin N Am 2015; 99: 221-235.

Figura 3. Fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico en la mujer en edad fértil. Adaptado de Trikudanathan S. Polycystic Ovarian Syndrome. Med Clin N Am 2015; 99: 221-235.

Figura 4. Criterios diagnósticos actuales del síndrome me- tabólico. Adaptado de Alberti et al, Circulation 2009; 120: 1640-1645.