Volumen 13 N° 3
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2018; 13(3): 158-165
Protocolo en Desarrollo

Guía práctica en el manejo del cerclaje cervical

Patricio Narváez B.1, Alejandra Catalán B.2, José Lattus O.3, Angélica Diaz R2, Axel Paredes V2, Mónica Acevedo D2
1Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile., 2Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”. Docente Universidad de Chile. Facultad de Medicina Área Oriente Peñalolén, 3Unidad Pabellón Obstétrico. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Stgo Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”. Prof. Asociado y Director del Dpto. de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, U. de Chile, Área Oriente Peñalolen.

Resumen

Incompetencia cervical es la incapacidad del cérvix para mantener el embarazo en ausencia de signos y síntomas de actividad uterina, o trabajo de parto, o ambos en el segundo trimestre1. La incompetencia cervical representa 10% de las causas de parto pretérmino espontáneo y está asociada a una morbimortalidad neonatal importante2. El cerclaje cervical es la cirugía que corrige esta patología obstétrica y consiste en insertar y reforzar el cuello uterino con una sutura no absorbible. Este refuerzo mecánico del cuello del útero, disminuye los eventos perinatales adversos asociados a la incompetencia cervical y al acortamiento progresivo del cérvix, especialmente el aborto tardío espontáneo y el parto prematuro1. Existen 3 tipos de cerclaje: profiláctico o cerclaje indicado por historia obstétrica, terapéutico o cerclaje indicado por ecografía, y de rescate o emergencia o cerclaje indicado por exploración física1,2,7,9,10. En consideración a la relevancia que tiene el parto prematuro espontáneo extremo por acortamiento cervical, hemos considerado la necesidad de implementar un protocolo de inserción del cerclaje y su manejo en pacientes con diagnóstico de incompetencia cervical, estandarizando criterio diagnóstico, terapéutico y quirúrgico, basado en la evidencia actualmente disponible. 

PALABRAS CLAVE: Cerclaje cervical, incompetencia cervical, aborto y parto prematuro extremo

Summary

Cervical incompetence is the inability of the cervix to maintain pregnancy in the absence of signs and symptoms of uterine activity, or labor, or both in the second trimester. Cervical incompetence represents 10% of the causes of spontaneous preterm delivery and it is associated with an important neonatal morbidity and mortality. The cervical cerclage is the surgery that corrects this obstetric pathology and consists of inserting and reinforcing the cervix with a no absorbable suture. This mechanical reinforcement of the cervix reduces adverse perinatal events associated with cervical incompetence and progressive shortening of the cervix, especially spontaneous abortion and premature delivery. There are 3 types of cerclage: Prophylactic or cerclage indicated by obstetric history, Therapeutic or cerclage indicated by ultrasound, and Rescue or Emergency or cerclage indicated by physical examination. Considering the relevance of extreme spontaneous premature labor due to cervical shortening, we have considered the need to implement a cerclage insertion protocol and its management in patients diagnosed with cervical incompetence, standardizing diagnostic, therapeutic and surgical criteria, based on the evidence currently available.

KEY WORDS: Cervical cerclage, cervical incompetence, abortion and extreme premature delivery

Introducción

 

Incompetencia cervical (IC) es la incapacidad del cérvix para mantener el embarazo en ausencia de signos y síntomas de actividad uterina, o trabajo de parto, o ambos en el segundo trimestre1. La incompetencia cervical representa 10% de las causas de parto pretérmino espontáneo y está asociada a una morbimortalidad neonatal importante2.

 

 

Fisiopatología y factores de riesgo de incompetencia cervical

 

La fisiopatología de la incompetencia cervical es incierta1. Existen factores que pueden aumentar el riesgo de incompetencia cervical como el traumatismo quirúrgico del cuello uterino, conización cervical, dilatación mecánica del cuello uterino durante legrado, laceraciones obstétricas en partos instrumentados, aunque los datos que confirman estas asociaciones son inconsistentes1,3,4. Otras etiologías propuestas incluyen anomalías müllerianas, deficiencias en el colágeno cervical y la elastina, y la exposición en el útero al dietilestilbestrol1,6,7 (Tabla 1).

 

 

Diagnóstico de incompetencia cervical

 

La incompetencia cervical no presenta unos criterios diagnósticos claros2. Clínicamente se sospecha por dilatación cervical en ausencia de dinámica uterina posterior al primer trimestre1,2. Generalmente se manifiesta por pérdidas en el segundo trimestre, típicamente antes de las 24 semanas en ausencia de otra patología clara (por ejemplo, sangrado, infección, rotura de membranas)1. Ecográficamente la cervicometría ha permitido un nuevo enfoque en el diagnóstico de incompetencia cervical, una longitud cervical menor a 25 mm antes de las 24 semanas de gestación, junto al antecedente clínico de abortos del segundo trimestre y/o parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación realizan el diagnóstico de incompetencia cervical7. En primigestas el uso de cervicometría podría ayudar en el diagnóstico de incompetencia cervical, sin embargo, un cuello corto, es considerado un marcador de parto prematuro en lugar de un marcador específico de incompetencia cervical1.

 

 

Cerclaje cervical

 

Cerclaje cervical es la cirugía que corrige la incompetencia cervical. Consiste en insertar y reforzar el cuello uterino con material de sutura no absorbible. Por medio de este refuerzo mecánico del cuello del útero, se disminuyen los eventos perinatales adversos asociados a la incompetencia cervical1.

 

Tipos de cerclaje cervical

 

Profiláctico o cerclaje indicado por historia obstétrica, es aquél que se realiza en pacientes con antecedentes de incompetencia cervical antes de presentar modificaciones cervicales. Se realiza entre las 13-16 semanas de gestación1,2,7,9,10.

Terapéutico o cerclaje indicado por ecografía, es aquél que se realiza en pacientes con antecedentes de aborto segundo trimestre y/o parto prematuro (previo a las 34 semanas) y longitud cervical inferior 25 mm, y/o cervicometría con acortamiento cervical progresivo. Se realiza antes de las 26 semanas de gestación1,2,7,9,10.

Rescate o emergencia o cerclaje indicado por exploración física, es aquél que se realiza en pacientes en las cuales durante la exploración obstétrica se objetiva dilatación cervical asintomática o visualización al examen con espéculo de membranas ovulares visibles emergentes por el orificio cervical externo y/o “membranas en reloj de arena” al examen ecográfico. Este es considerado como medida de “salvataje”1,2,6,9,10. Se realiza antes de las 26 semanas de gestación11.

 

Técnicas de cerclaje

 

Existen dos técnicas principales de cerclaje, las cuales están igualmente aceptadas y no se ha demostrado superioridad de alguna de las técnicas7,12,14. Shirodkar en 1955 publicó técnica de sutura cervical a las 14 semanas de gestación para tratamiento de abortos inevitables en el segundo trimestre6,12. En 1957 Mc Donald por su parte, publicó técnica de sutura cervical que a diferencia de la técnica de Shirodkar la sutura es expuesta y con técnica más simple6,12. La técnica de Mc Donald es la técnica más utilizada probablemente por su facilidad en la ejecución, de elección en cerclaje de rescate2. La técnica original consideraba una sutura como en bolsa de tabaco, eludiendo los vasos paracervicales, más tarde se simplificó y en la actualidad basta la sutura en cuatro puntos del cuello uterino, en sentido horario, a las 10, 7, 5 y 2. En nuestro centro se realiza y domina la técnica quirúrgica de Mc Donald6,14,16, que además tiene una curva de aprendizaje de menor tiempo.

 

Técnica quirúrgica de Mc Donald6,16,29

 

1. Paciente en posición de litotomía dorsal (vaciamiento previo vesical).

2. Anestesia regional, general, o infiltración para cervical o con bloqueo pudendo.

3. Desinfección quirúrgica perineal y vaginal.

4. Toma del labio anterior y posterior del cuello uterino con pinzas Foerster.

5. Ubicación receso de la vejiga con una tracción suave hacia atrás y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o circular rodeando el cuello en 4 pasadas para ceñirlo (horas 10-7-5-2). 

6. Puntos profundos para incluir solo el estroma, sin ingresar en el canal endocervical.

7. Por la parte posterior insertarse lo más cerca de los ligamentos útero sacros posible, sin atravesar el fondo de saco posterior. 

8. Los nudos se realizan en la parte anterior del cuello desplazado hacia derecha o izquierda evitando la uretra, hemos considerado 7.

9. El material de sutura usado debe ser firme y no absorbible.

10. En cerclaje de rescate con exposición y/o prolapso de membranas, previo a realizar la sutura en jareta, se procede a introducción de las membranas fetales en la cavidad uterina. Manipulación mínima de las membranas prolapsadas. Reducción de las membranas utilizando una sonda Foley N° 18 con un balón inflado con 30-50 ml y ubicado transcervical durante este procedimiento de empuje suave de las membranas amnióticas a la cavidad uterina por sobre el OCI. 

 

Indicaciones de cerclaje

 

Profiláctico

Pacientes con historia de dos o más pérdidas fetales en el segundo trimestre sugerente de incompetencia cervical.

Pacientes con antecedente de parto prematuro extremo sugerente de incompetencia cervical.

Paciente con antecedente de cerclaje terapéutico en gestación anterior y parto prematuro a pesar de cerclaje.

Paciente con antecedente de pérdida fetal en el segundo o inicio del tercer trimestre después de una conización cervical1,2,7.

 

Esta intervención en las indicaciones mencionadas, lograría reducción de parto prematuro del 17% a 13% y disminución de mortalidad perinatal del 17% al 9%7.

No existe evidencia que demuestre que el cerclaje profiláctico sea útil en población de bajo riesgo, como cuello corto menor 15 mm sin historia de parto prematuro2. En estas pacientes la progesterona vaginal o vía oral puede ser una alternativa igual de eficaz8.

 

Terapéutico

Pacientes con antecedentes de parto prematuro previo a las 34 semanas y longitud cervical inferior 25 mm.

 

Esta intervención en la indicación mencionada disminuye el parto prematuro menor a 35 semanas en 30% y disminuye la mortalidad perinatal en 36%7. La misma intervención no demostró prolongar latencia de embarazo ni disminución de parto prematuro menor a 35 semanas en pacientes sin antecedente de parto prematuro y cuello inferior a 25 mm entre las 16-24 semanas7

Otra indicación de cerclaje terapéutico es en aquella paciente sin antecedente de parto prematuro pero con acortamiento cervical progresivo (bajo 15 mm) objetivado por cervicometría desde las 14 semanas a pesar de uso de progesterona2,7.

Cuando la longitud cervical es menor a 10 mm y la paciente no tiene antecedente de parto prematuro, y se encuentra en tratamiento con progesterona no existe consenso si realizar cerclaje cervical, Berghella en el análisis de un subgrupo en un metaanálisis realizado en 2017 encontró diferencias significativas y concluye que podría ser eficaz sin embargo manifiesta que se requieren mayores estudios prospectivos randomizados para lograr conclusión definitiva17. Por otro lado el grupo de Romero-Nicolaides mencionan que no existe suficiente evidencia para sugerir cerclaje en estas pacientes8,18. Actualmente se encuentra en curso estudio randomizado en pacientes sin antecedentes de parto prematuro con longitud cervical menor a 15 mm.

 

Rescate o emergencia

Pacientes con dilatación cervical asintomática o con membranas ovulares visibles por el orificio cervical externo.

 

Esta intervención en la indicación mencionada disminuye el parto prematuro menor a 35 semanas en 54%, 92% parto prematuro menor a 28 semanas, y aumenta la prolongación del embarazo de 4 a 10 semanas, disminuye la mortalidad perinatal en 31%7. Este tipo de cerclaje ha demostrado ser más efectivo que la conducta expectante con indicación de reposo y tocolíticos5.

 

 

Contraindicaciones de cerclaje cervical

 

Son contraindicaciones absolutas2,6,19:

Trabajo de parto de pretérmino en fase activa.

Infección intrauterina, corioamnionitis.

Sangrado vaginal activo.

Rotura prematura de membranas.

Anomalía fetal incompatible con la vida.

Evidencia de compromiso del estado de oxigenación fetal.

Óbito o muerte fetal in útero.

 

Son contraindicaciones relativas20:

La presencia de membranas fetales prolapsadas a través del orificio cervical externo, el riesgo de rotura iatrogénica de las membranas en este entorno puede superar el 50%.

Placenta previa asintomática (no en cerclaje de rescate). 

 

 

Manejo clínico preoperatorio

 

1. Ecografía obstétrica, previo al cerclaje es importante confirmar actividad cardiaca fetal, confirmar edad gestacional, y evaluación fetal para detectar anomalías estructurales identificables5. Debe realizarse también cervicometría. 

2. Screnning para infección.

a) Exámenes de laboratorio, analítica con parámetros inflamatorios (hemograma y/o recuento leucocitos, PCR, orina completa y urocultivo).

b) Cultivos flujo vaginal (cultivo corriente, estreptococo tipo B agalacteae (SGB), PCR para clamidia, gonococo, Ureaplasma, micoplasma)2,5. En caso de cerclaje de rescate no se debe esperar resultados para realizar el mismo. Se procederá con tratamiento empírico2,6.

c) Amniocentesis, no se ha demostrado beneficio en cerclaje profiláctico y terapéutico7. Sin embargo en el cerclaje de rescate se debe realizar amniocentesis puesto que el riesgo de infección intraamniótica puede ser tan alta como 50% al considerar que son mínimo 2 cm de dilatación5,7,21

Se solicitará también cultivo corriente, SGB, PCR para clamidia, gonococo, ureaplasma, micoplasma de líquido amniótico.

Criterios diagnósticos bioquímicos de infección intraamniótica subclínica2:

Glucosa en líquido amniótico <14 mg/dl.

2. Tinción de Gram con visualización de gérmenes. 

3. Profilaxis antibiótica, la evidencia es insuficiente para sugerir tratamiento antibiótico profiláctico en los tres tipos de cerclaje1,2,5,7. Sin embargo en nuestra experiencia local, previo a cerclaje profiláctico se administrará clindamicina 100 mg vía vaginal cada día por 5 días, además cefazolina 2 gr ev (en la inducción anestésica). Para cerclaje terapéutico y de rescate se administrará clindamicina 900 mg ev c/8 horas por 3 dosis previo al cerclaje más azitromicina 1 gr vía oral dosis única. 

En caso de infección vaginal diagnosticada por clínica o por laboratorio se postergará el cerclaje y se realizará una vez tratado cuadro clínico. 

4. Tocolisis profiláctica, no existe evidencia suficiente ni consenso sobre el uso de tocolítico en el segundo trimestre por lo que la conducta clínica varía5. La indicación se deja a consideración dependiendo las condiciones clínicas de la paciente6. Administrar siempre en cerclaje terapéutico y de rescate realizado en >22 semanas. El tocolítico de elección es la indometacina2,5. Se administra 30 minutos antes del cerclaje y se puede mantener hasta 48 horas posprocedimiento2,5,22. Si no se dispone de indometacina se puede realizar tocolisis con nifedipino.

5. Curso corticoidal, para maduración pulmonar fetal si cerclaje se realiza entre 24-26 semanas. Se administrará betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 veces.

6. Progesterona, pacientes que tienen antecedente de parto prematuro espontáneo deben iniciar progesterona (200 mg vía oral o vaginal cada día) incluso antes del diagnóstico de incompetencia cervical. La suplementación con progesterona continúa después de la inserción del cerclaje1,2,5,7,8,18.

 

 

Manejo clínico posoperatorio

 

1. Reposo absoluto las primeras 24 h2.

2. Ecografía, se realizará cervicometría a las 24-48 h de cerclaje terapéutico y de rescate.

3. Tratamiento antibiótico, la evidencia es insuficiente para sugerir tratamiento antibiótico poscerclaje1,2,5,7. Como recomendación local se administrará clindamicina 100 mg óvulos vaginales cada día por 5 días y posterior clindamicina 100 mg óvulos vaginales bisemanales hasta las 34 a 36 semanas.

4. Tocolítico, la indicación se deja a consideración dependiendo las condiciones clínicas de la paciente6. Administrar siempre en cerclaje terapéutico y de rescate realizado en >22 semanas. Si no se dispone de indometacina se puede realizar tocolisis con nifedipino. No existe suficiente evidencia para sugerir tocolisis prolongada1.

5. Progesterona, mantener la suplementación con progesterona después de la inserción del cerclaje, hasta las 36 semanas1,8,18.

6. Alta hospitalaria eventualmente entre 24-48 horas posterior a procedimiento quirúrgico. Objetivando vitalidad fetal, ausencia de dinámica uterina, flujo genital, sangrado vaginal, fiebre. En cerclaje de rescate la indicación de alta se deja a consideración dependiendo evolución de la paciente.

7. Abstinencia sexual hasta el parto1,2,5,7.

8. Se indicará reducción de actividad física hasta las 34 semanas de gestación y se emitirá licencia médica correspondiente. 

9. Control en Policlínico de Feto Alto Riesgo a la semana posalta y posterior cada 2 a 3 semanas.

 

 

Retiro del cerclaje

 

El cerclaje se retirará de forma electiva entre las 37 semanas de forma ambulatoria1,2,5-7. En alrededor del 6% de los casos el cerclaje no puede ser removido de forma ambulatoria por lo que requiere extracción en pabellón con anestesia. Generalmente inician trabajo de parto en 2 semanas7. Solo 10% de paciente inician trabajo de parto 48 horas posterior a la extracción del cerclaje5.

Se retirará el cerclaje cervical antes de las 36 semanas en contexto de corioamnionitis, sangrado vaginal, dinámica uterina que no cede a tocolíticos a cualquier edad de gestación, por condición médica que requiera resolución del embarazo5,7.

En rotura prematura de membranas no existe un consenso sobre el retiro inmediato del cerclaje y la evidencia actual es insuficiente para sugerir mantener el cerclaje cervical24. Existe varios estudios retrospectivos y solo 1 estudio prospectivo randomizado multicéntrico23 en el cual no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la prolongación de latencia al parto, infección o morbimortalidad compuesta. Sin embargo, existió una tendencia con menor patología infecciosa al retirar el cerclaje23. Las guías clínicas actuales no se inclinan por extracción del cerclaje salvo que exista ambiente infeccioso1,5,7,9. Por lo que se sugiere realizar amniocentesis y si es negativa dejar cerclaje in situ hasta las 32-34 semanas de gestación y manejo según protocolo de RPM. Si no es posible realizar amniocentesis se dejara el cerclaje in situ, si no existe cambio clínico o analítico que sugiera infección hasta las 32-34 semanas de gestación. Si se confirma infección, aparece dinámica uterina o metrorragia activa, se retirará el cerclaje y se dejará en evolución espontánea.

 

 

Cerclaje en gestaciones múltiples

 

Existe evidencia insuficiente y controversial para el uso de cerclaje cervical en embarazos gemelares.5. El cerclaje profiláctico no ha mostrado ningún beneficio e incluso ha demostrado mayor riesgo de parto prematuro7. En cerclaje terapéutico, principalmente cuando la longitud cervical es inferior a 15 mm, publicaciones recientes han reportado una disminución de parto prematuro y disminución de morbilidad perinatal5,25,26. En espera de mejor evidencia con respecto al tema la indicación en cerclaje profiláctico y terapéutico se decidirá en Comité de Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. En cerclaje de rescate la indicación y el manejo es el mismo que la gestación única.

 

 

Cerclaje doble

 

Existe controversia sobre uso de cerclaje doble, la evidencia refiere que no existen beneficios estadísticamente significativos en morbimortalidad perinatal ni parto prematuro <34 semanas, sin embargo el método de doble cerclaje tiene una mayor duración gestacional (37 semanas vs 34 semanas del cerclaje simple)27,28. La indicación se deja a consideración en cerclaje de rescate en la que el operador considere que cerclaje simple sería insuficiente. 

 

 

 

Bibliografía

 

1. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014 Feb; 123(2 Pt 1):372-9. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc.

2. Murillo C, Cobo T, Ferrero S, Ponce J, Palacio M. Protocolo cerclaje uterino. Protocols Medicina Maternofetal. Hospital Clínic- Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona. 2018.

3. Iams JD, et al. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995.

4. Shellhaas CS, Iams JD. Ambulatory management of preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1998.

5. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. Transvaginal cervical cerclage. UP TO DATE. 2018.

6. Lattus. J, et al. Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013). Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; 8(2): 69-79.

7. Suhag A, Berghella V. Cervical cerclage. Clin Obstet Gynecol. 2014 Sep; 57(3): 557-67. doi: 10.1097/GRF.0000000000000044.

8. Romero R, Conde-Agudelo A, Nicolaides KH. There is insufficient evidence to claim that cerclage is the treatment of choice for patients with a cervical length <10 mm, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2018), doi: 10.1016/j.ajog.2018.04.009.

9. A Shennan, ADiyaf, L. Duley. Guidelines Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG Green-top Guideline No. 60, 2014. 

10. Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al. Physical Examination-Indicated Cerclage: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126: 125.

11. Berghella V et al. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a metaanalysis. Ultrasound obstet Gynecol 2010.

12. Berghella V et al. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperativemanagement strategies. Am J Obstet Gynecol 2013.

13. Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing pretermbirth in singleton pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD008991. DOI: 10.1002/14651858.CD008991.pub3

14. Berghella V, Szychowski JM, Owen J, Hankins G, Iam JD, Sheffield JS, et al. Suture type and ultrasound-indicated cerclage efficacy. Vaginal Ultrasound Trial Consortium. J Matern Fetal Neonatal Med 2012.

15. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1957.

16. Lattus. J et al. Cerclaje cervical electivo o sutura cervical de McDonald. Experiencia prospectiva del Servicio con esta técnica en Incompetencia Cervical. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2006.

17. Berghella V, Ciardulli A, Rust OA, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 569-77.

18. Romero R, Conde-Agudelo A, Da Fonseca E, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 161-80.

19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Cervical cerclage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist RCOG Green-top Guideline Nº 60 May 2011.

20. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol. 2002; 100: 1313-27. 

21. Romero R, González R, Sepúlveda W, et al. Infection and labor VIII. Microbial invasion of the amniotic cavity in patients with suspected cervical incompetence: prevalence and clinical significance. Am J Obstet Gynecol. 1992.

22. SEGO Guias de asistencia práctica. Cerclaje cervical. Web SEGO. 2012.

23. Galyean A, Garite TJ, Maurel K, et al. Removal vs retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 399.e1-7.

24. Pergialiotis V et al. Retention of cervical cerclage after preterm premature rupture of the membranes: a critical appraisal. Arch Gynecol Obstet (2015) 291: 745-53. DOI 10.1007/s00404-014-3551-7.

25. Abbasi N, et al. Outcomes following rescue cerclage in twin pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018.

26. Han MN, et al. The impact of cerclage in twin pregnancies on preterm birth rate before 32 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018.

27. Zolghadri. J et al. Double versus single cervical cerclage for patients with recurrent pregnancy loss: A randomized clinical trial. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol 40 Nº2. 2014.

28. Tsai. Y-L. et al. Effectiveness of double cervical cerclage in women with at least one previos pregnancy loss in the second trimester: A randomizaded controlled trial. J. Obstet. Gyanecol. Res. Vol 35. Nº4. 2009.

29. José Lattus O, Alejandra Catalán B, Ana Jara Z, Axel Paredes V. Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando sonda Foley para reducir las membranas fetales prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2016; 11(1): 7-14.

 

Observaciones

Recibido el 8 de octubre, 2018. Aceptado el 20 de diciembre, 2018.

Dirección de contacto/correspondencia

patricionarvaez@ug.uchile.cl

Lecturas 97
Descargas 57

Imágenes

Figura 1. Técnica quirúrgica Mc Donald. Tomado de Lattus J, et al. Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013). Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013 Figura No 3.

Figura 2. Técnica quirúrgica Mc Donald. Tomado de Lattus J, et al. Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013). Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013 Figura No 4.

Figura 3. Técnica quirúrgica Mc Donald. Tomado de Lattus J, et al. Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013). Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013 Figura No 5.

Algoritmo. Técnica quirúrgica Mc Donald. Tomado de Lattus J, et al. Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013). Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013 Figura No 5.