Volumen 13 N° 3
Año 2018


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2018; 13(3): 166-173
Artículo de Revisión

Hipoestrogenismo y dolor crónico vulvar

Mónica Acevedo D1, Óscar González C.2
1Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile., 2Académico Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universidad de Chile..

Resumen

La vulvodinia es una entidad de diagnóstico y manejo difícil, caracterizada por su cronicidad, sea localizada o generalizada, sin una causa identificable, que causa incomodidad, angustia física, y trastornos sexuales y psicológicos. De etiología multifactorial, debe diferenciarse del dolor vulvar producido por trastornos específicos, como infecciones, enfermedades autoinmunes, entre otros, que deben ser identificados y tratados; sin embargo este proceso puede ser confuso ya que el dolor vulvar secundario a un trastorno específico puede coexistir con la vulvodinia. Es así como pacientes menopaúsicas y perimenopaúsicas, frente a los cambios de niveles de estrógenos, pueden debutar con vulvodinia o aumentar la intensidad del dolor en las que ya lo padecían, donde se asocian atrofia urogenital y trastornos del piso pélvico que influyen en su estado y la terapia combinada que deben recibir.

PALABRAS CLAVE: Hipoestrogenismo, vulvodinia, manejo y tratamiento.

Summary

Vulvodynia is a difficult diagnosis and management entity, characterized by its chronicity, whether localized or generalized, without an identifiable cause, which causes discomfort, physical anguish, and sexual and psychological disorders. Of multifactorial etiology, it must be differentiated from the vulvar pain produced by specific disorders, such as infections, autoimmune diseases, among others, that must be identified and treated; however, this process can be confusing since vulvar pain secondary to a specific disorder can coexist with vulvodynia. This is how menopausal and peri-menopausal patients, faced with changes in estrogen levels, can debut with vulvodynia or increase the intensity of pain in those who already had it, where urogenital atrophy and pelvic floor disorders are associated that influence their condition and the combination therapy that they should receive.

KEY WORDS: Hypoestrogenism, vulvodynia, management and treatment

Introducción

 

La vulvodinia es una entidad compleja y de difícil tratamiento. Se define como un dolor crónico de la vulva, que puede comprometer toda la zona vulvar o bien ser localizado. Fue descrito por Alexander Skene, ginecólogo escocés, en el año 1889. Sin embargo, es sólo hasta 1976, que los miembros de la International Society for Study of Vulvovaginal Diseases, reconocieron el dolor vulvar como una entidad patológica1.

 

Los síndromes de dolor vulvar se caracterizan por ardor inexplicable o cualquier combinación de escozor, irritación, dolor o aspereza, localizados en cualquier parte entre el monte de venus y el ano, y que causan angustia física, sexual y psicológica. La histología de la vulvodinia no se ha caracterizado; el examen histológico a menudo es normal, pero se pueden observar anomalías histopatológicas inespecíficas o atipia escamosa reactiva2.

 

La terminología utilizada para describir los síndromes de dolor vulvar ha variado con el tiempo. El sistema de clasificación actual, que se acordó en el Consenso de Terminología y Clasificación del Dolor Vulvar Persistente y la Vulvodinia de 2015 de la ISSVD, ISSWSH e IPPS, se describe a continuación3:

 

I. Dolor vulvar relacionado con un trastorno específico:

Infeccioso (por ejemplo, candidiasis recurrente, herpes).

Inflamatorio (por ejemplo, liquen escleroso, liquen plano, trastornos inmunobullosos).

Neoplásico (por ejemplo, enfermedad de Paget, carcinoma de células escamosas).

Neurológico (por ejemplo, neuralgia posherpética, compresión del nervio o lesión, neuroma).

Trauma (por ejemplo, lesión cortante en el genital femenino, trauma obstétrico).

Iatrogénico (por ejemplo, posoperatorio, quimioterapia, radiación).

Cambios hormonales (por ejemplo, síndrome genitourinario de la menopausia [atrofia vulvovaginal], amenorrea de la lactancia).

 

II. Vulvodinia: Dolor vulvar de al menos 3 meses de duración, sin una causa identificable clara, que puede tener posibles factores asociados. La vulvodinia puede ser:

Localizada (por ejemplo, vestibulodinia, clitorodinia) o generalizada o mixta (localizada y generalizada).

Provocada (por ejemplo, inserción, contacto) o espontánea o mixta (provocada y espontánea).

Inicio: primario o secundario.

Patrón temporal (intermitente, persistente, constante, inmediato, retardado).

 

Epidemiología

 

Aunque el síndrome de dolor vulvar localizado parece ser el subtipo más común de dolor vulvar crónico de etiología desconocida, la incidencia y prevalencia no se conocen debido a sus múltiples factores de riesgo y porque los criterios de diagnóstico han cambiado con los años. La prevalencia del dolor vulvar crónico (de todos los tipos) oscila entre 3% y 15% en los estudios de autoinforme, pero su estimación real es difícil, ya que muchas mujeres con dolor vulvar no consultan o si lo hacen con frecuencia se les diagnostica erróneamente. 

En un estudio de más de 2.250 mujeres que completaron un cuestionario validado autoadministrado, casi la mitad de las mujeres que cumplían los criterios de vulvodinia buscaron tratamiento y solo el 1,4% de las mujeres evaluadas fueron diagnosticadas con vulvodinia4. El mismo autor en un estudio posterior con una población de 441 mujeres que se sometieron a pruebas positivas de vulvodinia informó que el 51% experimentó remisión durante 6 a 30 meses (sin recaída) mientras que el 10% tuvo síntomas persistentes5. La necesidad de criterios de inclusión cuidadosos cuando se estudia la vulvodinia se destaca mediante una revisión retrospectiva de casos de 525 mujeres con dolor vulvar aislado, en las cuales más del 60% fueron diagnosticadas con un trastorno dermatológico que respondió al tratamiento apropiado, estos pacientes no cumplían con los criterios para el dolor vulvar de causa desconocida6

 

 

Patogenia

 

La etiología del síndrome de dolor vulvar no se conoce completamente y es probable que sea multifactorial7,8. La principal hipótesis es que un evento incitante, como infección o trauma, inicia una respuesta inflamatoria local. En las mujeres susceptibles, la respuesta inflamatoria causa la proliferación de fibras nerviosas en el tejido vestibular y reduce los umbrales del dolor, lo que puede conducir a una sensibilización central del dolor9-11. También se ha atribuido a cambios en la concentración de estrógenos, anomalías embrionarias, aumento de oxalatos urinarios y factores inmunes.

Los estudios sugieren que el estrógeno afecta la discriminación sensorial y la sensibilidad al dolor en múltiples sitios dentro del sistema nervioso central y periférico. El estrógeno también puede alterar la inervación de los tejidos sensibles a los estrógenos12,13. Por lo tanto, cuando los niveles de estrógenos cambian a corto o largo plazo, la densidad del nervio vulvar y los nociceptores o receptores del dolor, o sensoriales pueden cambiar. Esto puede explicar por qué la vulvodinia a menudo ocurre al inicio de la menopausia. Se ha investigado una posible correlación etiológica entre la píldora anticonceptiva oral y la vulvodinia provocada localizada en diferentes estudios epidemiológicos14,15.

 

La disfunción muscular del piso pélvico puede exacerbar los síntomas del dolor vulvar localizado. Además, pueden desarrollarse trastornos miofasciales pélvicos o hipertonía en el suelo pélvico en pacientes con vulvodinia porque el contacto con el vestíbulo vulvar causa dolor, lo que desencadena una contracción refleja y como resultado un aumento de la tensión en el elevador del ano y otros músculos del piso pélvico16,17.

 


Déficit de estrógenos en la menopausia, efectos en el tracto genital inferior

 

La estimulación con estrógenos es responsable de mantener una bóveda vaginal bien epitelializada durante los años reproductivos. El estrógeno actúa sobre sus receptores en la vagina, la vulva, la uretra y el trígono de la vejiga hacia:

Mantener el contenido de colágeno del epitelio, que afecta su grosor y elasticidad.

Mantener mucopolisacáridos y ácido hialurónico, que mantiene húmedas las superficies epiteliales.

Mantener un flujo sanguíneo genital óptimo.

 

Como resultado, el epitelio escamoso estratificado no queratinizado de la vagina en respuesta al estrógeno es grueso, rugoso y rico en glucógeno. El glucógeno de las células desprendidas es el sustrato de los lactobacilos de Döderlein, que convierten la glucosa en ácido láctico, creando así un entorno vaginal ácido (el pH de una vagina con efecto estrogénico varía de 3,5 a 4,5). La acidez de la vagina ayuda a mantener la flora vaginal normal y protege el área urogenital de las infecciones vaginales y del tracto urinario. 

En la menopausia inicialmente cae la producción de progesterona que altera el tejido vaginal, y posteriormente ocurre una reducción drástica en la producción de estrógenos, con una disminución de aproximadamente 95% en la concentración de estradiol desde el estado premenopáusico a la posmenopáusica18,19.

Esta caída en la concentración de estrógenos, exacerbada por el proceso normal de envejecimiento, es responsable de muchos de los cambios adversos observados con la atrofia vaginal. Estos cambios generalmente se desarrollan gradualmente, durante un período de años y, para muchas mujeres, persisten a menos que sean tratados. Los cambios hipo estrogénicos incluyen20:

Disminución de la capa superior de células epiteliales superficiales, que puede faltar por completo en mujeres con atrofia severa.

Pérdida de elasticidad del epitelio vaginal.

Aumento del tejido conectivo subepitelial.

Pérdida de rugosidad vaginal.

Acortamiento y estrechamiento del canal vaginal, con pérdida de distensibilidad.

Reducción de las secreciones vaginales de 3 a 4 g/cuatro horas a 1.7 g/cuatro horas.

Aumento en el pH vaginal a ≥5.

 

Estos cambios exponen al tracto inferior femenino a mayor daño por trauma, infecciones e inflamación, lo que aumentaría el riesgo de desarrollar vulvodinia en las mujeres con predisposición, o incrementar el dolor en aquellas que ya lo padecen.

 

 

Evaluación y diagnóstico de la mujer con vulvodinia

 

La historia debe identificar la duración del dolor de la paciente, tratamientos previos, alergias, historial médico y quirúrgico pasado e historial sexual. La evaluación diagnóstica consiste en una historia detallada y un examen físico que incluye pruebas de puntos de presión focales del vestíbulo vulvar. Uno de los propósitos de la evaluación es identificar las posibles causas específicas del dolor de la mujer, ya que el síndrome de dolor vulvar localizado es un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, el proceso de diagnóstico puede ser confuso ya que el dolor vulvar de una causa específica puede coexistir con el síndrome de dolor vulvar localizado21,22.

 

El síntoma característico en mujeres con síndrome de dolor vulvar es el dolor significativo al contacto con el vestíbulo vulvar. Las quejas clínicas comunes incluyen dolor con las relaciones sexuales vaginales, con el uso de apósitos y tampones, ropa ajustada, sentado prolongado, andar en bicicleta u otros deportes. El inicio del dolor puede ser inmediato o tardío, y la incomodidad puede persistir o resolverse por sí misma. La mayoría de las mujeres afectadas oscilan entre 20 y 60 años de edad, pero los síntomas pueden comenzar en la infancia o la adolescencia. Además, el dolor es lo suficientemente severo como para limitar la función sexual, causar angustia psicológica, afectar las relaciones interpersonales y/o afectar adversamente las actividades de la vida diaria7.

 

La prueba de hisopo de algodón se usa para localizar áreas dolorosas y clasificar el área como indolora o con dolor leve, moderado o intenso. Un diagrama de las ubicaciones del dolor es útil para ayudar a evaluar el dolor con el tiempo. Se examina la vagina y se evalúa la lubricación vaginal, lesiones y signos de inflamación en la piel y mucosa. La prueba comienza en los muslos y se mueve medialmente al vestíbulo. El vestíbulo se prueba en las posiciones 2:00, 4:00, 6:00, 8:00 y 10:00. Cada vez que se toca el vestíbulo si hay dolor presente, se le pide a la paciente que calcule el dolor como leve, moderado o grave21.

 

El examen con espéculo se realiza con el espéculo más pequeño que permite la visualización adecuada de las paredes vaginales y el cuello uterino. Evaluamos la palidez vaginal y la pérdida de rugosidad sugerente de atrofia vaginal o síndrome genitourinario de la menopausia. Si hay flujo vaginal anormal, recogemos muestras para microscopia y pruebas de diagnóstico22.

 

 

Tratamiento

 

Se han usado múltiples tratamientos para la vulvodinia, incluidas las medidas de cuidado vulvar; medicamentos tópicos, orales e inyectables; terapia física; y cirugía. Los tratamientos más recientes que se utilizan incluyen la acupuntura, la hipnoterapia, la toxina botulínica y el láser21,23. Se recomienda realizar tratamiento escalonado, iniciando con las medidas de cuidado vulvar y tópicas para continuar ascendiendo con terapias orales, fisioterapia, inyecciones, para finalizar como última línea en las pacientes resistentes a tratamiento con la cirugía.

 

Medidas de cuidado vulvar

 

Se aconseja cuidado suave para la vulva. Las sugerencias más comunes incluyen usar ropa interior de algodón durante el día y ninguna durante la noche, evitando los irritantes vulvares (perfumes, artículos de tocador teñidos, champús, detergentes y duchas) y el uso de jabones neutros con poco detergente, sin aplicar ninguno a la vulva. La vulva puede limpiarse suavemente con agua y secarse con apoyo, sin frotar. Después de la limpieza, un emoliente sin conservantes (aceite vegetal o petrolato simple) ayuda a mantener la humedad en la piel y mejorar la función de barrera. Si los apósitos menstruales son irritantes, las apósitos de algodón pueden ser útiles. Se recomienda una lubricación adecuada para las relaciones sexuales, idealmente espontánea, si no ocurriera así la paciente se puede apoyar con lubricantes a base de agua. Los paquetes de hielo son útiles en algunos casos, pero sin producir irritación al ser usados en exceso. Se pueden usar paquetes de gel refrigerado. Enjuagar y secar con apoyo y sin frotar la vulva después de orinar puede ser útil. El uso de secadores de cabello debe evitarse21.

 

Terapias tópicas

 

Diferentes medicamentos tópicos han sido probados como tratamientos para el dolor vulvar. En mujeres que han estado usando múltiples medicamentos tópicos durante un período prolongado, suspender todos los tratamientos puede disminuir los síntomas.

La medicación tópica más comúnmente prescrita es la pomada de lidocaína al 5% aplicada según los síntomas y 30 minutos antes de la actividad sexual. Mezclas de lidocaína y prilocaína (Procaína®) también pueden ser recomendables. Estos deben usarse con precaución ya que pueden causar escozor o sensibilización. Al usarlos, las parejas sexuales masculinas pueden experimentar entumecimiento del pene y deben evitar el contacto oral. El uso a largo plazo de la lidocaína tópica durante la noche puede minimizar la amplificación por retroalimentación del dolor y puede permitir la curación. Las pacientes aplican una gran cantidad de pomada de lidocaína al 5% en la zona afectada al acostarse y colocan una bola de algodón generosamente cubierta con la pomada de lidocaína al 5% en el vestíbulo para asegurar el contacto nocturno con el área (durante 8 horas o más). Después de una media de 7 semanas, el 76% pudo tener relaciones sexuales después de la terapia en comparación con el 36% en la línea de base. Hubo una significativa disminución del dolor con actividad sexual. Según datos algunas pacientes se benefician sintomáticamente de la aplicación de vaselina21. 

Las hormonas se han usado tópicamente con resultados variables. Un estudio reciente mostró disminución de la expresión del receptor de estrógeno en mujeres con vestibulitis. La crema tópica de estradiol al 0,01% o el compuesto en crema de estradiol al 0,01% más testosterona 0,05% ó 0,1%, aplicado a la hora de acostarse al vestíbulo vulvar, reduce los síntomas en algunas mujeres con vulvodinia y/o dispareunia. Para mujeres con signos o síntomas de atrofia intravaginal o mujeres que experimentan dispareunia profunda relacionada con la sequedad, se aconseja la administración quincenal nocturna de 0,5 g de estradiol a la vagina (no solo al vestíbulo)23. 

La capsaicina es una oleorresina, componente activo de los pimientos picantes está disponible para tratar el dolor neuropático. Su utilidad está limitada por sus extremos efectos irritantes. 

La nitroglicerina tópica se ha informado temporalmente para mejorar el dolor vulvar y la dispareunia; aunque la cefalea fue un efecto secundario limitante21,23. Para algunas pacientes con dolor localizado y vaginismo, una combinación de amitriptilina tópica al 2% y baclofeno al 2% es un relajante muscular en una base con agua ha sido útil para la sensibilidad y el vaginismo puntuales. Las terapias tópicas que no se muestran beneficiosas para la vulvodinia incluyen corticosteroides o corticoides tópicos, testosterona tópica y medicamentos antimicóticos tópicos23. Elegir el vehículo adecuado para estos medicamentos es tan importante como elegir los medicamentos o combinaciones adecuados. En general, las cremas contienen más conservantes y estabilizadores y, a menudo, producen irritación en la zona de aplicación, mientras que los ungüentos son generalmente mejor tolerados21.

Tratamiento oral 

 

Una variedad de medicamentos orales se usan para controlar el dolor. Cuando se agregan nuevos medicamentos para el control del dolor, es importante verificar las interacciones medicamentosas con la medicación actual del paciente.

 

Antidepresivos21,23

Los antidepresivos tricíclicos orales, que actúan aumentando el umbral del dolor, son un tratamiento común para el dolor vulvar. Este grupo de fármacos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina y desipramina) se han usado para la vulvodinia generalizada; informes recientes han encontrado que es útil en el dolor localizado. Se informó una respuesta completa del 47% a los antidepresivos tricíclicos para el uso de la vulvodinia, tanto generalizada como localizada, en 33 mujeres que asistían a una clínica de dolor vulvar. Con frecuencia, la amitriptilina se usa como agente de primera línea. Se inicia con una dosis oral de 5 mg a 25 mg cada noche y se incrementa de 10 a 25 mg semanalmente, sin exceder los 150 mg diarios. La dosis de 5 a 10 mg se debe usar para comenzar el tratamiento en la población de adultas mayores o en pacientes que muestren sensibilidad. Los antidepresivos tricíclicos no se deben suspender repentinamente, sino que se deben disminuir paulatinamente de 10 a 25 mg semanalmente. El alcohol debe limitarse a una bebida diaria. La anticoncepción se debe proporcionar en el grupo de mujeres en edad reproductiva. Los medicamentos tricíclicos están disponibles en forma de jarabes, por lo que se pueden usar dosis muy pequeñas para iniciar a las pacientes con sensibilidades. Este medicamento no debe usarse en pacientes con frecuencia cardíaca anormal (por ejemplo, taquicardia) o en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa. La nortriptilina y la desipramina se dosifican de manera similar. A menudo, la respuesta completa de alivio del dolor no es evidente incluso después de 4 o más semanas de uso de antidepresivos. Se han usado otros antidepresivos para el control del dolor. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han usado en mujeres con vulvodinia, como la venlafaxina.

 

Anticonvulsivantes21,23

La gabapentina y la carbamazepina se han usado para tratar la vulvodinia. La gabapentina se inicia a una dosis de 300 mg por vía oral durante 3 días, luego se aumenta gradualmente a un máximo de 3.600 mg diario. El monitoreo y el ajuste de la dosis son necesarios para los efectos secundarios, pero en la mayoría de los casos no es necesario suspender el medicamento. En mujeres mayores, la gabapentina puede causar o agravar los problemas de la marcha y el equilibrio, así como el deterioro cognitivo. El ajuste de la dosis es necesario en pacientes con insuficiencia renal.

 

Al igual que con los antidepresivos tricíclicos, se debe esperar de 3 a 8 semanas para la titulación de gabapentina para permitir el desarrollo de tolerancia a los efectos adversos. Tan pronto como se alcance la dosis máxima tolerada, se debe mantener 1 a 2 semanas el medicamento antes de realizar una evaluación final de la mejoría del dolor. La carbamazepina, otro anticonvulsivante, puede usarse para casos resistentes.

 

Biofeedback y terapia física

 

La biofeedback y la fisioterapia se usan en el tratamiento del dolor vulvar, localizado o generalizado. Estas técnicas son particularmente útiles si hay vaginismo concomitante. El biofeedback ayuda a desarrollar estrategias de autorregulación para enfrentar y reducir el dolor. El tiempo requerido para la biofeedback y las frecuencias de visitas variarán en cada persona24-26. Los fisioterapeutas con experiencia en dolor vulvar pueden ser útiles. El tono o espasmo muscular anormalmente alto, los ciclos de contracción y relajación deficientes, y la inestabilidad dentro de la estructura muscular del piso pélvico pueden identificarse y aliviarse con ejercicios específicos. 

 

Las mujeres con vulvodinia y dispareunia comúnmente exhiben puntos de activación miofasciales y aumento de la tensión muscular en la pelvis, el abdomen, la espalda y los músculos del piso pélvico27,28. La hipertonía es el resultado de una mayor inflamación tisular, perfusión alterada y patrones neuronales anormales, todo lo cual contribuye a la restricción muscular y a la disminución de la movilidad en estas áreas. El dolor vulvar también puede estar relacionado con otras partes del cuerpo, como la espalda o las caderas, por lo que se debe realizar una evaluación musculoesquelética completa. De las pacientes con dolor vulvar crónico tratadas por un fisioterapeuta, el 71% mostró una mejoría de más del 50% en la reducción global de los síntomas, mientras que el 62% informó una mejoría en el funcionamiento sexual y el 50% informó un aumento en la calidad de vida29

La estimulación transcutánea (TENS) también ha demostrado ser efectiva con una mejora del dolor vulvar en el 75,8% de los casos30.

 

Inyecciones

Aunque los esteroides tópicos generalmente no ayudan a los pacientes con vulvodinia, las inyecciones en los puntos gatillo del dolor de esteroides y bupivacaína han sido exitosas para algunas pacientes con vulvodinia localizada. Un régimen común usa acetónido de triamcinolona 0,1% tópica se usa para tratar la picazón, enrojecimiento, resequedad, costras, descamación, inflamación y las molestias ocasionadas por diferentes enfermedades de la piel, y bupivacaína21,31. 

La neurotoxina-A botulínica (BoNT-A), es un tratamiento de alto costo y efecto temporal. Los beneficios suelen durar de 3 a 12 meses. BoNT-A se utiliza para el tratamiento de múltiples trastornos de dolor crónico, ya que bloquea la liberación de glutamato y sustancia-P de las neuronas nociceptivas23. Aunque los resultados de los estudios relacionados con la asociación y el efecto del tratamiento son contradictorios32-35; el efecto es mucho mayor si la BoNT-A se inyecta en los músculos hipertónicos del piso pélvico en lugar del ostium vestibular36. 

 

Terapia complementaria

Los tratamientos complementarios y alternativos, como la acupuntura y la hipnosis, parecen tener un beneficio positivo para los síndromes de dolor crónico, aunque los datos de los estudios individuales son contradictorios37.

 

Terapia con láser 

La terapia con láser para el tratamiento de la vulvodinia es un área de investigación en desarrollo, pero ya estudios presentan aproximadamente 70% de las mujeres con mejoría de la sintomatología en comparación con el 40% en las que se utilizó placebo38,39. Estos resultados fueron positivos independiente de la edad de las pacientes y si se encontraban o no perimenopáusicas.

 

Cirugía

La cirugía generalmente se considera un tratamiento de último recurso, particularmente para mujeres con vulvodinia provocada localizada (anteriormente llamada vestibulitis vulvar), y se revisa caso a caso. 

Se han informado tasas de éxito quirúrgico del 60% al 90%, sin embargo, como la cirugía puede causar cicatrices y empeorar el dolor, se reserva para mujeres con síntomas localizados que no han respondido a las opciones de tratamiento mencionadas anteriormente. La cirugía no se recomienda para los trastornos de dolor generalizados36.

 

 

Conclusiones

 

La vulvodinia es una patología frecuente, subdiagnosticada por su complejidad, no claramente establecida como entidad nosológica por el médico y no reconocida como síntoma de enfermedad por la paciente, lo que hace necesario al médico investigar dirigidamente su sintomatología en la anamnesis.

Sus criterios diagnósticos han cambiado con los años, lo que ha dificultado conocer la prevalencia real. 

Su etiología es aún desconocida, pero ya se han identificado dentro de su patogenia alteraciones inflamatorias y humorales, también aumento de fibras sensitivas a nivel vulvar con incremento de nociceptores, que además son sensibles a estrógenos, lo que la hace una entidad compleja tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, ya que puede presentarse como entidad aislada o asociada a otros dolores vulvares de tipo específico, que pueden empeorar la sintomatología, por lo que dentro de la evaluación de las pacientes con vulvodinia es importante identificar estos trastornos específicos para manejarlos y mejorar la respuesta al tratamiento de la vulvodinia.

Existen diversos tratamientos, que deben iniciarse de manera escalonada, pero en el caso de la paciente menopaúsica, que se encuentra en un estado hipoestrogénico, en que se produce atrofia genital y síndrome genitourinario, hace sentido incorporar dentro del tratamiento estrógenos tópicos que mejoren el trofismo y tono a nivel local, lo que podría disminuir la sintomatología. También se debe considerar en las pacientes menopaúsicas, dentro de la terapia, complementar con las terapias físicas, dadas las alteraciones de piso pélvico que presentan este tipo de pacientes y que se pueden asociar a trastornos miofasciales que pueden incrementar y/o perdurar el dolor en el tiempo. 

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Observaciones

Recibido el 14 de septiembre, 2018. Aceptado el 26 de noviembre de 2018.

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