Volumen 14 N° 1
Año 2019


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2019; 14(1): 9-13
Artículo de investigación

Diabetes en el embarazo como predictor de la duración de inducción de trabajo de parto con misoprostol en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse

Angélica Díaz R1, Trinidad Pinochet de la Jara2, Alejandra Catalán B.3, Carlos Aguirre R.3, Mónica Acevedo D3
1Médico Ginecología-Obstetricia. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse., 2Médico Becado Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse., 3Médico Gineco-Obstetra, Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Luis Tisné Brousse.

Resumen

La diabetes en el embarazo es una patología prevalente tanto a nivel global como local, y los cambios demográficos han favorecido un aumento en esta prevalencia. Las pacientes diagnosticadas con diabetes son un porcentaje no menor de aquéllas que deben ser intervenidas mediante una inducción de trabajo de parto. El misoprostol, análogo de prostaglandina, es un fármaco comúnmente utilizado para estos fines. En el presente trabajo se presentan los resultados de las inducciones con esta prostaglandina en pacientes diabéticas, en la población de pacientes hospitalizadas en el Servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Santiago Oriente. Se analizaron de Åmanera retrospectiva los datos de 556 pacientes. Diez coma nueve por ciento (10,9%) tenían el diagnóstico de diabetes gestacional o pregestacional al momento de la inducción. El tiempo transcurrido entre el inicio del proceso y el traslado a prepartos fue significativamente mayor en aquellas pacientes con diabetes (20,98 ±21,81 vs. 18,85 ±18,2; p <0,0001), así como también el tiempo transcurrido al parto (26,58 ±23,74 vs. 25,43 ±20,72, p <0,0001). Se requieren más estudios para determinar la causa de estas diferencias y la relación con la diabetes gestacional.

PALABRAS CLAVE: Diabetes en embarazo, inducción del parto, misoprostol

Summary

Diabetes in pregnancy is a prevalent pathology both globally and locally, and demographic changes have favored an increase in this prevalence. The patients diagnosed with diabetes are a percentage no less than those that must be operated through a labor induction. Misoprostol, a prostaglandin analog, is a drug commonly used for these purposes. In the present work we present the results of the induction with this prostaglandin in diabetic patients, in the population of patients hospitalized in the High Obstetric Risk service of the Santiago East Hospital. Data from 556 patients were retrospectively analyzed. 10.9% were diagnosed with gestational or pre gestational diabetes at the time of induction. The time elapsed between the beginning of the process and the transfer to pre - delivery was significantly higher in those patients with diabetes (20.98 ± 21.81 vs. 18.85 ± 18.2, p <0.0001), as well as the elapsed time at delivery (26.58 ± 23.74 vs. 25.43 ± 20.72, p <0.0001). More studies are required to determine the cause of these differences and the relationship with gestational diabetes.

KEY WORDS: Diabetes in pregnancy, labor induction, misoprostol.

Introducción

 

Es una realidad que el aumento de obesidad y hábito sedentario, en conjunto con otros factores de riesgo, ha aumentado la prevalencia de diabetes a nivel global. Según estadísticas del Programa de Salud de la Mujer, en el Sistema Público de Salud, 5,1% del total de mujeres que ingresaron a control prenatal en 2012 tenía diabetes, y las cifras se encuentran en aumento. La mayor prevalencia de diabetes en mujeres en edad reproductiva, mayores tasas de obesidad y embarazos a edades más tardías, permite suponer que la diabetes en el embarazo será un diagnóstico que, lejos de disminuir, aumentará su prevalencia en mujeres gestantes1

 

Tanto la diabetes pregestacional como la diabetes gestacional se asocian a complicaciones durante el embarazo y el parto, las cuales pueden ser maternas, fetales y neonatales. Se ha observado que la diabetes pregestacional mal controlada, especialmente en el primer trimestre de embarazo, se asocia a defectos congénitos (5%-10%) y aborto espontáneo (15%-20%)2,3. Mayores niveles de hiperglicemia durante la gestación se han asociado a mayor prevalencia de fetos grandes para la edad gestacional (con peso por sobre percentil 90), cesáreas e hipoglicemia neonatal4

 

Además de lo enunciado, estudios sugieren que la diabetes podría ser un predictor de menor éxito en las inducciones de trabajo de parto y aborto. En un estudio realizado en Turquía en base a ciento setenta y cinco abortos inducidos con misoprostol entre los años 2008 y 2010, se observó que el intervalo entre la inducción y la expulsión fetal era significativamente mayor en las pacientes con hiperglicemia5. Más recientemente, Hawkins y cols realizaron un análisis secundario de los datos recolectados durante el Misoprostol Vaginal Insert Trial, observando que, de entre aquellas mujeres eran sometidas a inducción con misoprostol, aquellas con diabetes presentaban un intervalo entre inducción y trabajo de parto activo, y entre inducción y parto, significativamente mayor que aquellas sin esta condición6.

 

Se entiende por inducción de trabajo de parto la estimulación artificial de éste antes del inicio espontáneo, para lograr un parto vaginal. Existen numerosos métodos descritos para realizar inducción, siendo el objetivo de este procedimiento el lograr el mejor resultado posible tanto para la madre como el recién nacido. Entre éstos se encuentran los farmacológicos como las prostaglandinas y oxitocina, y los mecánicos como catéteres o dilatadores cervicales y la amniotomía7

 

Las prostaglandinas sintéticas son medicamentos frecuentemente utilizados en el proceso de inducción. El misoprostol corresponde a un análogo sintético de prostaglandina E1 (PGE1), aprobado por la FDA para la prevención y tratamiento de úlceras gastrointestinales, sin embargo, es ampliamente utilizado en el ámbito ginecológico y obstétrico. Posee la ventaja de que actúa de forma dual: induce contracciones uterinas y es capaz de producir la maduración del cérvix uterino. Las vías de administración comúnmente utilizadas son la oral y vaginal, en dosis que van entre 25 y 50 µcg8

 

En cuanto a las indicaciones para la inducción de un trabajo de parto, éstas no son absolutas, y se deben considerar condiciones tanto maternas como fetales; algunas de las causas más comunes de inducción corresponden a los embarazos de postérmino, ruptura prematura de membranas, alteraciones fetales (restricción de crecimiento intrauterino, oligohidroamnios) y patologías maternas (diabetes, síndromes hipertensivos), entre otros9

 

Existe poca claridad acerca de la asociación entre diabetes y alteraciones en la progresión del trabajo de parto en mujeres sometidas a inducción con prostaglandinas6. Se han reportado alteraciones en la contractilidad uterina de mujeres diabéticas, asociadas a una menor expresión de canales de calcio, menor cantidad de fibras miometriales y menor respuesta a oxitocina10. Además, en el contexto de la embriopatía diabética, los estudios han hecho conocido el efecto de la hiperglicemia sobre la acción de ciclooxigenasa y la disponibilidad de ácido araquidónico, determinando un menor nivel de prostaglandinas endógenas11,12.

 

Al estudiar las tasas de cesárea en mujeres diabéticas, resulta interesante el hallazgo de que aquellas con diabetes pregestacional presentan una mayor proporción de parto por esta vía, en comparación con aquellas gestacionales13, lo cual lleva a preguntarse si existen además variables asociadas a la fisiopatología o manejo de estas condiciones que condicionen una diferente evolución en el trabajo de parto. 

 

Tomando en consideración los resultados obtenidos por Hawkins y cols6, en el presente trabajo se replicó parte del diseño de dicho estudio, de manera de investigar la relación entre diabetes y trabajo de parto prolongado, y comparar los resultados obtenidos a nivel local con los reportados previamente. Se analizaron para esto los datos disponibles en el registro del Servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para el año 2017, en cuanto a las inducciones de trabajo de parto con misoprostol, fuese este indicado por vía vaginal u oral.

 

 

Materiales y método

 

Se consideraron las pacientes sometidas a inducción de trabajo de parto con misoprostol, hospitalizadas en el Servicio de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse entre enero y diciembre del año 2017, de acuerdo con los datos recolectados en el registro estadístico de dicho servicio durante el período mencionado. El número total de inducciones con misoprostol en el período fue 579. De estos fueron finalmente incluidos en el estudio los datos de 556 pacientes, siendo excluidos los embarazos gemelares, aquellas cuya edad gestacional el día de inicio de inducción fuese inferior a 36 semanas, y todos los casos en que los datos estuviesen incompletos e impidiesen ser sujeto de análisis según las variables a estudiar.

 

El grupo de inducciones en pacientes diabéticas incluyó tanto a diabéticas gestacionales como a diabéticas pregestacionales, compensadas y descompensadas, en manejo con dieta, hipoglicemiantes orales y/o insulinas, fuese o no esta patología la causa de inducción. El grupo comparativo incluyó a todas las otras inducciones, independiente del motivo. Se consideró para el estudio el puntaje de Bishop calculado para cada paciente inmediatamente previo a recibir el fármaco, y registrado en la base de datos. Tiempo a traslado se consideró como el intervalo, medido en horas y fracciones de éstas, desde el inicio de inducción a traslado a servicio de prepartos con diagnóstico “trabajo de parto” o “trabajo de parto en fase activa”. Tiempo a parto se consideró como el intervalo desde el inicio de inducción a extracción fetal. 

 

Análisis estadísticos se realizaron utilizando el software XLSAT 2018, y las pruebas estadísticas se llevaron a cabo utilizando un nivel de significancia de 0,05. La distribución normal se determinó mediante evaluación de histograma. Datos con distribución normal se compararon mediante la prueba de t de Student, mientras que los datos continuos no distribuidos normalmente se analizaron usando pruebas de Wilcoxon. Variables categóricas se evaluaron mediante la prueba de Chi-cuadrado.

 

 

Resultados

 

Se consideraron para el análisis un total de 556 pacientes sometidas a inducción y cuyos datos eran adecuados para el estudio. De éstas, 109 mujeres (19,6%) tenían diabetes gestacional o pregestacional, lo que se consideró de forma independiente del motivo de inducción. El grupo a comparar incluyó a aquellas mujeres sin diabetes sometidas a inducción por distintas razones; hubo 130 inducciones en embarazos en vías de prolongación (29%), de las restantes los motivos correspondieron a colestasia intrahepática del embarazo (10%), edad gestacional dudosa (4,6%), síndrome hipertensivo del embarazo (14,5%), ruptura prematura de membranas (22,6%), restricción de crecimiento intrauterino (10%), y otros motivos (8,9%).

 

Las variables demográficas de ambas muestras se presentan en la Tabla 1. Destacan entre estos datos que las mujeres inducidas por diabetes fueron significativamente de mayor edad (30,36 ±6,4 vs. 27,08 ±6,59, p <0,0001) y con más frecuencia multíparas (51% vs. 40%, p =0,046). La inducción de partos para el grupo con diabetes ocurrió a una edad gestacional de 38,76 ±1,16 semanas completas de gestación versus 39,12 ±1,55 (p <0,0001). 

 

La comparación de las 556 pacientes consideradas en el estudio mostró que la diferencia en el puntaje de Bishop al inicio de la inducción (Tabla 2) para mujeres con y sin diabetes era estadísticamente significativa. Una proporción similar de aquellas diagnosticadas con diabetes fueron trasladadas a prepartos con diagnóstico “trabajo de parto” y “trabajo de parto en fase activa” en comparación con aquellas sin diabetes (Tabla 3: 89,9% vs. 89,7%, p <0,0001), sin embargo aquellas mujeres que fueron inducidas por diabetes y alcanzaron parto por vía vaginal demoraron más tiempo en alcanzar trabajo de parto y ser trasladadas a prepartos. Además, entre aquellas pacientes que lograron parto por vía vaginal, la Tabla 2 muestra que hubo un mayor intervalo entre el inicio de inducción y el parto en mujeres inducidas por diabetes (26,58 ±23,74 vs. 25,43 ±20,72, p <0,0001). A pesar de estas diferencias, de entre quienes tuvieron parto vaginal, la Tabla 3 muestra que no hubo diferencias en la probabilidad de parto a las 24, 36 y 48 horas para los grupos con y sin diagnóstico de diabetes. Los pesos de nacimiento de los neonatos mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (3471,04 ±568,96 vs. 3358,07 ±499,92, p =0,041), siendo mayores en el grupo con diabetes. Las dosis promedio utilizadas de misoprostol (mcg) fueron superiores en el grupo con diabetes. No hubo diferencias en el porcentaje de cesáreas entre ambos grupos.

 

 

Discusión

 

El análisis de la cohorte estudiada mostró características diferentes entre el grupo de diabéticas y aquellas sin diabetes. Si bien el primer grupo resultó ser de mayor edad materna, y menor edad gestacional, las mujeres incluidas en él fueron en su mayoría multíparas. El puntaje de Bishop calculado al inicio de la inducción mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, siendo ligeramente más favorables las condiciones cervicales iniciales en las pacientes diabéticas, aspecto que es de gran relevancia al momento de considerar una inducción y el método para ésta.

 

Al comparar los tiempos de inducción, se observó que el tiempo de evolución antes del traslado a prepartos, así como el tiempo hasta el nacimiento, medidos desde el momento de administración de misoprostol, fueron significativamente más largos en aquellas mujeres con diabetes gestacional o pregestacional. Estos hallazgos son similares a los reportados previamente por Hawkins y cols6. Cabe destacar que no se observaron diferencias en las tasas de cesárea entre ambos grupos, pero sí hubo diferencias estadísticamente significativas en el peso de nacimiento, con un mayor peso promedio para el grupo con diabetes.

 

El origen de las diferencias observadas podría tener relación con una contractilidad uterina diferencial, alteraciones en el metabolismo de prostaglandinas, y otras variables bioquímicas susceptibles de verse alteradas por la hiperglicemia y la fisiopatología de la diabetes. Sin embargo, no puede descartarse que dichas diferencias se estén expresando en el contexto de un mayor índice corporal, otras comorbilidades y fármacos en uso, variables no estudiadas en este trabajo.

 

Más estudios son necesarios para establecer con certeza si la diabetes en la embarazada condiciona una respuesta diferente a la inducción con prostaglandinas, así como la base etiológica de esta diferencia. Siendo esta una patología cuya prevalencia se encuentra en ascenso, y que tiene estrecha relación con los resultados maternos, fetales y neonatales, se vuelve crucial dilucidar los mecanismos involucrados y optimizar los manejos y métodos de inducción de parto, con el fin de lograr una madre y un recién nacido integralmente sanos. 

Bibliografía

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2. Ornoy A, Reece EA, Pavlinkova G, Kappen C, Miller RK. Effect of Maternal Diabetes on the Embryo, Fetus, and Children: Congenital Anomalies, Genetic and Epigenetic Changes and Developmental Outcomes. Birth Defects Res C Embryo Today 2015; 105(1): 53-72. 

3. Narváez P, Barrios RM, Rodríguez JG, Cisternas D, De la Fuente S. Malformaciones congenitas y su asociacion con diabetes pregestacional: Evaluacion fetal en Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) durante el ano 2015. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2017; 12(2): 81-4.

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Imágenes

Tabla 1. Características demográficas.

Tabla 2. Resultados de parto y trabajo de parto tras inducción: variables continuas.

Tabla 3. Resultados de parto y trabajo de parto tras inducción: variables categóricas.