Volumen 14 N° 1
Año 2019


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2019; 14(1): 15-20
Artículo de investigación

Eficacia de un balón de maduración cervical en inducción de parto en pacientes con cicatriz de cesárea anterior

Angélica Díaz R.1, Alejandra Catalán B.1, Ana Jara S1, Mónica Acevedo D1, Carlos Aguirre R.1
1Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B. Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Santiago de Chile. Facultad de Medicina Universidad de Chile.

Resumen

Objetivo: Conocer la seguridad y eficacia de un balón de maduración cervical en la inducción de parto en pacientes con cicatriz de cesárea anterior.

Método: Estudio abierto prospectivo de cohorte cuasiexperimental. En un período de 11 meses diciembre 2016 a noviembre de 2017, 58 pacientes fueron reclutadas para evaluar la eficacia y seguridad del doble Balón de Maduración Cervical de Cook (BMC) para la inducción de parto en pacientes con antecedente de una cicatriz de cesárea anterior. Total 24 controles 33 balones. Resultado primario tasa de cesárea por fracaso de inducción. Resultados secundarios incluyeron vía de parto, resultados perinatales y aceptabilidad del método.

Resultados: La tasa de cesárea por fracaso de inducción, esto es con Bishop ≤6 posinducción con BMC fue de 21%. La cesárea fue de 51,5% en grupo BMC y 45,5% en grupo control sin diferencias significativas. No hubo diferencias en los resultados perinatales, peso de nacimiento, Apgar al minuto y 5 minutos, ingreso a UTI ni complicaciones. El Bishop posterior al retiro del balón fue en promedio de 8, con una variación de 5 puntos respecto del ingreso y en el 70% de los casos mayor de 6. En 80% la dilatación posterior al uso de BMC alcanzó los 2 o más cm.

Conclusión: La inducción con BMC es segura y efectiva para alcanzar la maduración cervical; es una técnica fácil y muy bien aceptada. Resulta decepcionante, pero no significativa, la mayor tasa de cesárea en el grupo BMC. 

PALABRAS CLAVE: Balón de Cook, cesárea anterior, maduración cervical, inducción de parto.

Summary

Objective: To know the safety and efficacy of a cervical ripening balloon in the induction of labor in patients with a scar from a previous cesarean section.

Method: open prospective study of quasi-experimental cohort. In a period of 11 months from December 2016 to November 2017, 58 patients were recruited to evaluate the efficacy and safety of the double cervical maturation balloon of Cook (BMC) for the induction of labor in patients with a history of a previous cesarean scar. Total 24 controls 33 balls. Primary outcome caesarean section due to induction failure. Secondary outcomes included delivery route, perinatal results and method acceptability.

Results: The rate of cesarean section due to induction failure, this is with Bishop <6 post inductions with BMC was 21%. Caesarean section was 51.5% in the BMC group and 45.5% in the control group without significant differences. There were no differences in perinatal outcomes, birth weight, Apgar at minute and 5 minutes, admission to UTI or complications. The Bishop after the removal of the balloon was on average 8, with a variation of 5 points with respect to the admission and in 70% of the cases greater than 6. In 80% the dilation after the use of BMC reached 2 or more cm.

Conclusion: Induction with BMC is safe and effective to achieve cervical ripening; It is an easy and very well accepted technique. It is disappointing, but not significant, the highest cesarean rate in the BMC group.

KEY WORDS: Cook ball, previous cesarean, cervical ripening, induction of labor

Introducción

 

Chile ha tenido un aumento progresivo del número cesáreas durante los últimos años, alcanzando en el sistema público 40,2% y en el sistema privado hasta 76%1. Se publicó recientemente en JAMA un estudio transversal ecológico en donde una tasa de cesárea del 19% permite seguridad en morbilidad materna y fetal2, lo que contrasta con las recomendaciones OMS en donde la tasa de cesárea no debe superar el 10%-15%. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, en el primer semestre de 2016, se registró 32% de operación cesárea. Las indicaciones de cesáreas son múltiples, un grupo importante lo constituyen las pacientes con cesárea anterior en quienes no es posible realizar inducción de parto con los métodos tradicionales como son la oxitocina y las prostaglandinas. 

 

Los dispositivos mecánicos de maduración cervical que ejercen presión en el orificio cervical interno, producen un estiramiento del segmento inferior del útero e indirectamente aumentan la secreción de prostaglandinas3. Estos dispositivos son fáciles de insertar, tienen un costo relativamente bajo y escasos efectos adversos4. Por otra parte, los estudios no han mostrado un aumento del riesgo de infecciones perinatales con el uso de catéter con balón (sonda Foley) para la maduración cervical. Los métodos mecánicos, catéter de balón simple (Foley) o doble balón, en pacientes sin cicatriz de cesárea, han demostrado ser tan eficaces y seguros como los métodos farmacológicos5,6.

 

Existe consenso en que las prostaglandinas son el método de elección para la inducción de parto en pacientes sin cicatriz de cesárea, sin embargo la situación es diferente con este antecedente. En cuanto al uso de misoprostol en cesárea anterior existen pocos estudios randomizados, sin embargo, estudios observacionales han descrito altas tasas de rotura uterina, entre 4,3% a 10%7,8. Así se hace necesario instaurar medidas que permitan el inicio del trabajo de parto en este grupo de pacientes. Existe suficiente evidencia a nivel internacional de la inducción de parto con sonda Foley y balón de maduración cervical9-12. El balón de maduración cervical está disponible en Chile, de este modo se plantea evaluar este método con el objetivo de conocer la seguridad y eficacia y decidir en un futuro la incorporación a la terapéutica local en este grupo de pacientes. 

 

 

Método

 

Este es un estudio conducido en forma abierta, prospectivo de cohorte cuasi experimental y aprobado por el Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), desarrollado en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. En un período de 11 meses diciembre 2016 a noviembre de 2017, 58 pacientes fueron reclutadas para evaluar la eficacia y seguridad del doble Balón de Maduración Cervical de Cook (BMC) para la inducción de parto en pacientes con antecedente de una cicatriz de cesárea anterior. Los criterios de inclusión: embarazo único, feto vivo, cesárea anterior segmentaria arciforme, edad gestacional 38 a 40 semanas, presentación cefálica, unidad feto placentaria normal, Bishop ≤7, consentimiento informado firmado. Los criterios de exclusión incluyeron cicatriz corporal, rotura prematura de membranas, cualquier contraindicación de parto vaginal: presentación podálica o transversa, placenta previa, desproporción céfalo pélvica, feto grande para edad de gestación (≥4.000 gramos), 2 o más cicatrices uterinas, embarazos con: anomalías fetales mayores, lesiones cervicales y/o vaginales, pacientes inconscientes, severamente enfermas, con discapacidad mental o menores de 16 años.

 

Luego de su admisión las pacientes fueron elegidas al azar para su seguimiento espontáneo hasta el parto u hospitalizadas para inducción. La inducción se realizó con catéter de doble balón para maduración cervical (balón de Cook). Se evalúo a su ingreso la unidad feto placentaria con registro basal no estresante y medición de líquido amniótico. Previo a la instalación del balón se registró las condiciones cervicales (índice de Bishop). El BMC fue insertado manualmente, bajo visión con espéculo en el canal cervical, previo aseo con clorhexidina; ambos balones intrauterinos y extrauterinos fueron insuflados con 80 ml de suero fisiológico y dejados en este lugar hasta por 24 hrs. Las pacientes fueron manejadas de acuerdo a protocolo de manejo de inducción de parto del servicio. Si el parto no se inició dentro de las 24 hrs de comienzo del protocolo, se retiró el dispositivo y según las condiciones se estableció fracaso de inducción: Si el Bishop era menor o igual a 6 indicándose la resolución del embarazo vía alta. Si el Bishop >6 sw indicó aceleración oxitócica según protocolo de servicio.

 

Las siguientes variables fueron registradas: edad materna, paridad. Score de Bishop antes y después de BMC, anestesia, tiempo en horas entre inserción BMC y parto, fiebre intraparto, tipo de parto, causas de cesárea, uso de oxitocina, peso del RN, Apgar al min y 5 min. Complicaciones maternas y neonatológicas, incluyendo ingreso a UTI neonatal. 

 

Se evalúo la aceptabilidad registrando las variables facilidad de inserción, dolor de la paciente al momento de la inserción, solicitud de retiro anticipado del dispositivo. Expulsión espontánea del dispositivo. Dolor durante el uso del dispositivo (escala de EVA).

 

 

Análisis estadístico

 

En el cálculo de la muestra se consideró una potencia del 90 y un error de 0,05. Los datos fueron procesados en base de datos Excel y su análisis estadístico en base datos Stata 12.0. Tets t’student fue usado para comparar entre variables cuantitativas y Chi2 o test de Fisher fue utilizado para el análisis de variables cualitativas. Un p valor de <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

 

 

Resultados

 

Un total de 58 embarazadas fueron incluidas. De ellas 24 con evolución espontánea y 34 en grupo de inducción de parto con balón de maduración cervical de Cook. De éstas una presenta rotura de membranas al insertar balón por lo que no continúa en protocolo. No se encontraron diferencias significativas en las características basales entre los 2 grupos. Tabla1.

 

Una paciente solicitó discontinuar el protocolo a las 23 hrs de uso del balón, dos presentaron dolor en cicatriz uterina por lo que no se continuó con el protocolo.

 

El objetivo principal fue evaluar la tasa de cesárea por fracaso de inducción esto es con Bishop ≤6 posinducción con BMC ésta fue de 21% correspondiendo a 7 casos. La tasa de cesárea fue de 51,5% en grupo BMC (17) y 45,5% (10) en grupo control sin diferencias significativas. No hubo diferencias en los resultados perinatales, peso de nacimiento, Apgar al minuto y 5 minutos, ingreso a UTI ni complicaciones. (Tabla 2).

 

El Bishop de ingreso fue en promedio de 3 puntos. 33 pacientes tuvieron Bishop menor de 6 al ingreso (Figura 1 Bishop antes y después). El Bishop posterior al retiro del balón fue en promedio de 8 y en el 70% de los casos mayor de 6. En 80% (25) la dilatación posterior al uso de CBM alcanzó los 2 o más cm. (Figura 2) y la consistencia del cuello fue blanda.

 

Respecto de la aceptabilidad: Los médicos y las 34 embarazadas respondieron las encuestas de aceptabilidad. En el 88% de los casos los médicos coincidieron en señalar que la colocación del BMC fue fácil y el resto (4) lo refirió como levemente difícil, 67,6% (20) señalan como principal dificultad traspasar el cérvix y alcanzar el orificio cervical interno e insuflar balón interno. El 85% de las pacientes se sintió bien a muy bien durante la instalación del BMC, 35% (12) sin dolor y 45% (16) con poco dolor, 82% EVA 3 o menos. El 90% se sintió bien o muy bien durante el uso del CBMC. El 66% señaló poco o ningún dolor durante su uso. 86% EVA 4 o menos. En 10 hubo expulsión espontánea del balón y 2 pacientes solicitaron su extracción. Las pacientes espontáneamente señalan entre los que más les gustó: la posibilidad de tener un parto vaginal, la ausencia de dolor y la efectividad.

 

 

Discusión

 

La inducción de parto es el procedimiento por el cual se logra el inicio del trabajo de parto por variadas técnicas y procedimientos con el objetivo de obtener un parto vaginal13. La inducción del parto en pacientes con cicatriz de cesárea no ha estado exenta de cuestionamientos11,14. La inducción de parto se hace necesaria muchas veces cuando la patología materna y/o fetal requiere la resolución del embarazo15. Existen 2 grandes tipos de agentes para la inducción de parto: farmacológicos como las prostaglandinas (Ej. PGE1 y E2) y mecánicos como la sonda Foley y el catéter de maduración cervical de doble balón conocido como balón de COOK. Entre las prostaglandinas el análogo sintético de la PG E1 Misoprostol ha probado ser mejor que la alternativa PGE2 Dinoprostona en relación a efectividad, seguridad y costo para inducir el parto16. Sin embargo Las prostaglandinas no están indicadas en inducción de parto en cicatriz de cesárea anterior por el mayor riesgo de rotura uterina17. Es por esto que los métodos mecánicos como el balón de Cook se presentan como una buena alternativa. En nuestro medio no se tiene experiencia con esta técnica, y sin embargo resulta indispensable incorporar en nuestro quehacer la inducción de parto en la cicatriz de cesárea anterior para aportar en la disminución de la operación cesárea que en nuestro medio institucional alcanza valores cercanos al 40% y en el quehacer privado del 70%1.

 

En nuestro estudio la tasa de cesárea posinducción con balón fue similar a lo reportados por otros grupos (50%)18. Solo el 21% por fracaso de la inducción, esto es, no alcanzar la maduración cervical, refleja la efectividad de este método, para lograr los cambios cervicales esenciales para dar comienzo al trabajo de parto.

 

En relación a la alta incidencia de fiebre y corioamnionitis que otros estudios19,20 han asociado al uso de métodos mecánicos en este estudio no se observó.

 

En nuestro estudio el balón de Cook no se asoció con la vía de parto. Sin embargo se presenta como un método eficaz, seguro y bien tolerado para maduración cervical en las pacientes que requieren resolución de su embarazo y presentan antecedente de cesárea anterior y desean un parto vaginal. De la experiencia médica reconocemos este método mecánico como fácil y seguro con pocos efectos adversos y bajo riesgo de hiperestimulación, en nuestro estudio no se registró rotura uterina ni hiperestimulación.

 

Las limitaciones de este estudio incluyen el bajo número de pacientes incluidas, la pérdida de la randomización y en efecto el estudio abierto, los médicos pueden haber sido influenciados a resolver vía operación cesárea por la incomodidad que implica inducir y enfrentar el riesgo en un parto inducido con cicatriz de cesárea. Se requieren nuevos estudios randomizados y multicéntricos para disminuir los sesgos y familiarizarse con este método de inducción de parto.

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Imágenes

Tabla 1. Características clínicas demográficas.

Tabla 2. Resultados.

Figura 1. Bishop antes y después de insertar el BMC.

Figura 2. Variación de la dilatación posterior a uso de BMC.