Volumen 14 N° 1
Año 2019


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2019; 14(1): 21-25
Artículo de investigación

Tratamiento con testosterona a pacientes posmenopáusicas con trastorno de interés sexual y excitación

Carolina Guzmán S1, Óscar González C.2
1Médico Becado. Hospital Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile, 2Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina Universidad de Chile, Jefe Unidad de Ginecoendocrinología del Climaterio, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Resumen

Las disfunciones sexuales son un grupo mixto de síndromes clínicos, que típicamente se caracterizan por un deterioro clínicamente importante en la capacidad de la persona para experimentar placer sexual o responder sexualmente. El diagnóstico resultante ha sido llamado trastorno de interés/excitación sexual que se define como la ausencia o reducción significativa del interés sexual/excitación de la mujer, y que se manifiesta por lo menos por una de las tres siguientes: Interés ausente o reducido en la actividad sexual, fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos, inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla, excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos), excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (ej. escrita, verbal, visual), sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual en pareja. Estos criterios deben persistir durante seis meses como mínimo, provocar un malestar clínicamente significativo en el individuo y no explicarse mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o medicación u otra afección médica. Según la evidencia expuesta, recomendamos el tratamiento con testosterona en pacientes con trastorno de interés/excitación sexual. Si bien, no es una terapia aceptada por la FDA, su seguridad ha sido demostrada por diversos estudios europeos, ya que mejora el deseo, la disposición, la frecuencia sexual y la respuesta orgásmica; disminuyendo el distrés de las mujeres que sufren este trastorno. En la práctica, se recomienda medir los niveles de FSH, estradiol y testosterona antes de iniciar el tratamiento. En Chile está disponible testosterona transdérmica al 1%, en que cada pulsación entrega 2,5 mg, o sea 250 ug. La recomendación son 500 ug por día, es decir, 2 pulsaciones diarias. Se debe citar a la paciente en 4 a 6 semanas, habiendo repetido los exámenes basales, para evaluar con un buen examen físico los efectos periféricos del tratamiento. Al no aparecer contraindicaciones, se debe continuar el esquema diariamente durante 3 meses. Después de un control clínico a los 3 meses, continuar el tratamiento día por medio durante 3 meses más. Al término, se debe informar a la paciente que la testosterona actúa principalmente en el sistema límbico y no a nivel genital, por lo que la mejoría de la disfunción se mantendrá después del cese.  

PALABRAS CLAVE: Paciente posmenopáusica, trastorno de interés sexual y excitación, tratamiento con testosterona.

Summary

Sexual dysfunctions are a mixed group of clinical syndromes, typically characterized by a clinically important impairment in the person’s ability to experience sexual pleasure or respond sexually. The resulting diagnosis has been called sexual interest / excitement disorder which is defined as the absence of significant reduction of sexual interest / excitement of the woman, and manifested by at least one of the following three: Absent or reduced interest in the sexual activity, sexual or erotic fantasies or thoughts absent or reduced, reduced or absent initiation of sexual activity and usually not receptive to the couple’s attempts to initiate, sexual excitement or pleasure absent or reduced during sexual activity in almost all or all the occasions (approximately 75% -100%) of the sexual activity in a couple (in specific situations and contexts or, if it is generalized, in all contexts), excitement or sexual pleasure absent or reduced in response to any sexual or erotic invitation, internal or external (eg written, verbal, visual), genital or non-genital sensations absent or reduced during sexual activity in almost odes or all occasions (approximately 75% -100%) of sexual activity as a couple. These criteria must persist for at least six months, cause clinically significant distress in the individual and not be better explained by a non-sexual mental disorder or as a consequence of a serious disturbance of the relationship or other significant stressors and cannot be attributed to the effects of a substance or medication or other medical condition. According to the exposed evidence, we recommend the treatment with testosterone in patients with sexual interest / excitement disorder. Although, it is not a therapy accepted by the FDA, its safety has been demonstrated by various European studies, since it improves desire, disposition, sexual frequency and orgasmic response; decreasing the distress of women suffering from this disorder. In practice, it is recommended to measure the levels of FSH, estradiol and testosterone before starting treatment. In Chile, 1% transdermal testosterone is available, in which each pulse delivers 2.5 mg, or 250 ug. The recommendation is 500 ug per day, that is, 2 pulsations per day. The patient should be cited in 4 to 6 weeks, having repeated the baseline exams, to evaluate with a good physical examination the peripheral effects of the treatment. When no contraindications appear, the schedule should be continued daily for 3 months. After a clinical control at 3 months, continue treatment every other day for 3 more months. At the end, the patient should be informed that testosterone acts mainly in the limbic system and not at the genital level, so that the improvement of the dysfunction will remain after the cessation.

KEY WORDS: Post-menopausal patient, sexual interest disorder and excitement, treatment with testosterone

Introducción

 

Las disfunciones sexuales son un grupo mixto de síndromes clínicos, que típicamente se caracterizan por un deterioro clínicamente importante en la capacidad de la persona para experimentar placer sexual o responder sexualmente1. La disfunción sexual femenina, tal como se define en la última versión del manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5), se ha dividido en varias categorías, incluyendo el trastorno orgásmico, trastorno de interés sexual/excitación, trastorno de dolor génito-pélvico/penetración, disfunción sexual inducida por sustancias o medicamentos, otras disfunciones sexuales específicas y disfunción sexual no especificada. Dentro de las descritas, la más prevalente es el trastorno del deseo hipoactivo o denominado actualmente de interés sexual/excitación2.

 

El cambio más evidente en el DSM-5, es que elimina el diagnóstico de deseo sexual hipoactivo, sustituyéndolo por una combinación del DSM-IV. El diagnóstico compuesto resultante ha sido llamado trastorno de interés/excitación sexual2. Se define como la ausencia o reducción significativa del interés sexual/excitación de la mujer, que se manifiesta por lo menos por una de las tres siguientes: Interés ausente o reducido en la actividad sexual, fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos, inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla, excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos), excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa (ej. escrita, verbal, visual), sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente 75%-100%) de la actividad sexual en pareja. 

 

Estos criterios deben persistir durante seis meses como mínimo, provocar un malestar clínicamente significativo en el individuo y no explicarse mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de la relación u otros factores estresantes significativos y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o medicación u otra afección médica.

Además el DSM-5 sugiere especificar si es trastorno es de por vida o adquirido, generalizado o situacional y la gravedad de éste3.

 

 

Epidemiología

 

Es difícil estimar la prevalencia de esta entidad, debido a la heterogeneidad de definiciones a lo largo de tiempo. El estudio contemporáneo más completo, se denomina PRESIDE, consistió en una gran encuesta de más de 50.000 hogares en Estados Unidos, con 31.581 encuestados4. Sus resultados revelaron 38,7% de mujeres con  bajo deseo sexual, siendo más prevalente en el grupo ≥65 años (74,8%). Las mujeres mayores informaron significativamente tasas más bajas de angustia personal que los grupos más jóvenes (12,6% vs aproximadamente 25% en los dos grupos más jóvenes), por lo que, las tasas de TDSH diagnosticado se mantuvo aproximadamente equivalente, es decir, 10,08% en total.  

 

Se estima que la baja preocupación o desinterés por la relación sexual, podría ser resultado de cambios de pareja, disminución de la importancia del sexo en las relaciones a largo plazo “desgaste”, o la asociación de este trastorno como un fenómeno natural con la edad y no como una condición a tratar4.

 

 

Fisiopatología

 

Varios factores incluyendo los aspectos fisiológicos, anatómicos y socioculturales están relacionados a la disfunción sexual femenina1. En la especie humana, el comportamiento sexual está estimulado por numerosas hormonas, neurotransmisores y factores sociales. En particular, en las mujeres ocurren cambios no sólo a través de su vida reproductiva, sino también en el ciclo menstrual2.  Los niveles circulantes de estrógenos, progesterona y andrógenos aumentan alrededor del momento de la ovulación, lo que se correlaciona con un incremento en el interés, actividad y fantasías sexuales, siendo mayor el aumento androgénico. El uso crónico de píldoras anticonceptivas, reduce los niveles circulantes de andrógenos, razón por la cual muchas mujeres experimentan disminución de su deseo sexual2.

 

Un declive en el deseo y actividad sexual ocurre en la menopausia natural y muy importantemente en la quirúrgica o químicamente inducida. Por todo lo anterior, se ha propuesto que los andrógenos tienen un importante efecto en la modulación del deseo, desde el año 1997, utilizándolos como primera indicación en mujeres con ooforectomía bilateral y cinco años de posmenopausia. La respuesta vaginal a los estímulos eróticos aumenta en mujeres con testosterona alta. Además, existe una incidencia aumentada de masturbación en el peack de andrógenos del ciclo menstrual, teniendo un potencial excitatorio en el sistema de recompensa.

 

Todas las mujeres producen andrógenos, incluso, en cantidades superiores respecto a estrógenos. Los andrógenos más comunes en la mujer, en orden decreciente de concentraciones plasmáticas, son sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), dehidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona y testosterona2. Los tres primeros pueden ser considerados prohormonas, dado que requieren conversión a testosterona o dihidrotestosterona para activar el receptor de andrógenos y producir efectos celulares. Los sitios más importantes de producción androgénica son el ovario y la glándula suprarrenal. La producción periférica ocurre en la grasa mayoritariamente5. Como se describió anteriormente el ovario es uno de las principales fuentes de andrógenos en la mujer, alrededor del 50%. Múltiples estudios indican que la menopausia quirúrgica está asociada a niveles más bajos de testosterona total y libre que la menopausia natural. 

 

La evidencia de que los andrógenos son importantes moduladores de la sexualidad de las mujeres proviene principalmente de los estudios de testosterona en mujeres posmenopáusicas con deseo sexual hipoactivo2. Algunos estudios pioneros sugirieron que la testosterona regula positivamente el deseo sexual no solo en hombres sino también en mujeres. Por ejemplo, niveles bajos de estradiol y testosterona durante la lactancia se asociaron con libido bajo6.  En un estudio de 1.021 mujeres australianas entre 18-75 años, los niveles bajos de andrógenos determinaron bajo deseo sexual, excitación, y capacidad de respuesta7. Más recientemente, la asociación entre los andrógenos y el deseo sexual fue investigado en 560 mujeres danesas sanas de 19-65 años. La testosterona y androstenediona libre fueron significativamente vinculadas con el deseo sexual tanto en mujeres de 19 a 24 años como en mujeres de 25 a 44 años8.

Como se ha discutido previamente, niveles bajos de andrógenos han sido asociados con deseo sexual bajo, no existiendo un punto de corte plasmático establecido para identificar a mujeres con trastorno de interés sexual/excitación. No se ha establecido el diagnóstico de deficiencia androgénica en la mujer, ni tampoco una relación entre el síndrome y un nivel plasmático de testosterona. Lo que si está claro, que la administración de testosterona mejoran el deseo, flujo genital, frecuencia de orgasmo y satisfacción sexual en mujeres menopaúsicas con o sin terapia de sustitución hormonal10-12.

 

 

Tratamiento

 

En un estudio doble ciego, placebo control que involucra a 532 mujeres ooforectomizadas con deseo sexual hipoactivo, el tratamiento con testosterona transdérmica (300 ug/d) mejora significativamente el deseo sexual, satisfacción sexual y disminuye el distrés personal de 65%-69% a 40%-48%9. En otro estudio, pacientes con menopausia natural en tratamiento con estrógenos orales que recibieron testosterona transdérmica (300 ug/d) por 4 semanas, mejoraron su satisfacción sexual en 73% comparado con 19% placebo12.  En un ensayo controlado aleatorio de 12 meses con testosterona transdérmica o placebo en 814 mujeres menopaúsicas quirúrgica o natural sin suplementación de estrógenos, 300 µg/d testosterona transdérmica aumenta sostenidamente el número de eventos sexuales satisfactorios y orgasmo13.

 

Seguridad

 

En este estudio denominado APHRODITE13, dosis de 150 ug/d ó 300 ug/d de testosterona no se asociaron a un incremento de las tasas de acné, alopecia, clitoromegalia o cambios en la voz a los 12 meses. Un aumento del crecimiento del vello fue observado con la dosis de 300 ug/d.  La seguridad del uso de testosterona a largo plazo (hasta cuatro años de duración) ha quedado demostrada en muchas publicaciones14. Cuando los niveles séricos de testosterona son mantenidos dentro del rango normal para premenopáusicas, los datos de seguridad a corto plazo son tranquilizadores13-16.

 

La presencia de hirsutismo, alopecia androgénica, y/o acné son contraindicaciones para el uso de la terapia. No se ha evidenciado aumento del riesgo de cáncer de mama en las usuarias de testosterona parenteral17-19; tampoco a nivel endometrial13 en un seguimiento a 12 meses con ecografía transvaginal y biopsia en las pacientes que sangraban, demostrando significativamente que la dosis de 300 ug/d provocaba mayor atrofia endometrial13.

 

Se han realizado dos estudios pequeños de 20 pacientes por 4 semanas con testosterona por vía vaginal. El más relevante es el estudio con testosterona 0,5 mg al 2%, dos veces por semana con 0,625 EEC. Fue más efectivo en aumentar el deseo sexual que la crema con estrógenos solos, manteniendo niveles plasmáticos normales para mujeres premenopáusicas20.

 

Recomendación actual de las sociedades científicas

 

Según la guía de la Sociedad Clínica Endocrina21 que incluyó a participantes de European Society of Endocrinology, (ESE), American College of Obstetricians and Gynecologists, (ACOG), International Menopause Society, (IMS) y la American Society for Reproductive Medicine, (ASRM), se sugiere el tratamiento entre 3 a 6 meses con testosterona en mujeres posmenopáusicas que sufren de trastorno de interés/excitación sexual. 

 

El uso de testosterona no está aprobado por la FDA en Estados Unidos, posición que tiene gran influencia en los países americanos; sin embargo, la indicación de testosterona en mujeres está aprobada por la comunidad europea, por esta razón los países fundamentalmente americanos no disponen de una formulación para mujeres y se utiliza dosis menores de la indicada para hombres. Esto podría llevar a concentraciones suprafisiológicas, que en general no implican efectos periféricos. Se deben preferir preparaciones no orales (transdérmica, gel o crema)21. Como la no aprobación gubernamental de los países no está determinada científicamente, su uso debe ser prescrito según las recomendaciones de la indicación “fuera de registro” (off label). Esto implica que el médico debe advertir a su paciente que no encontrará en las formulaciones para hombres indicaciones para mujeres y que las dosis propuestas para su tratamiento se basan en toda la literatura publicada principalmente en Europa22.

 

Por lo tanto, si existe la prescripción, se recomienda la medición de niveles plasmáticos de testosterona basal, 3 a 6 semanas posiniciación y a los 6 meses para evaluar niveles suprafisiológicos. No se recomienda continuar con la terapia más de 6 meses si es que no se observa efecto21. La seguridad y eficacia de la terapia no está demostrada más allá de los 24 meses.

 

Colofón

 

Según la evidencia expuesta, recomendamos el tratamiento con testosterona en pacientes con trastorno de interés/excitación sexual. Si bien, no es una terapia aceptada por la FDA, su seguridad ha sido demostrada por diversos estudios europeos, ya que mejora el deseo, la disposición, la frecuencia sexual y la respuesta orgásmica; disminuyendo el distrés de las mujeres que sufren este trastorno.

 

En la práctica, se recomienda medir los niveles de FSH, estradiol y testosterona antes de iniciar el tratamiento. En Chile está disponible testosterona transdérmica al 1%, en que cada pulsación entrega 2,5 mg, o sea 250 ug. La recomendación son 500 ug por día, es decir, 2 pulsaciones diarias. Estos 500 microgramos de testosterona transdérmica equivalen a los 300 ug de testosterona en parche de los trabajos publicados.  Se debe citar a la paciente en 4 a 6 semanas, habiendo repetido los exámenes basales, para evaluar con un buen examen físico los efectos periféricos del tratamiento. Al no aparecer contraindicaciones, se debe continuar el esquema diariamente durante 3 meses. Después de un control clínico a los 3 meses, continuar el tratamiento día por medio durante 3 meses más. Al término, se debe informar a la paciente que la testosterona actúa principalmente en el sistema límbico y no a nivel genital, por lo que la mejoría de la disfunción se mantendrá después del cese.

 

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