Volumen 14 N° 1
Año 2019


Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2019; 14(1): 27-32
Artículo de investigación

¿Existe atrofia vaginal en la menopausia?

Patricio Narváez B.1, Óscar González C.2
1Médico Becado Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse., 2Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de Chile. Ginecólogo Obstetra, Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Campus Oriente Peñalolén..

Resumen

La atrofia vaginal es el resultado de la falla ovárica y a menudo se asocia con afecciones vulvovaginales en mujeres menopáusicas. En 2013, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer y la Sociedad Norteamericana de Menopausia introdujeron el nuevo término síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM).

La prevalencia de síntomas vulvovaginales y disfunción sexual en mujeres posmenopáusicas es del 45% a 63%. El déficit de estrógenos circulantes es la causa de envejecimiento en la mujer menopaúsica y tiene sus principales efectos en el aparato urogenital femenino. El malestar vaginal ocasionado por la atrofia tiene impactos negativos en la autoestima y la intimidad sexual de las mujeres. El principal objetivo terapéutico del síndrome genitourinario es el tratamiento de la atrofia y el alivio sintomático a largo plazo. El tratamiento dependerá de la sintomatología que prevalezca en la paciente, e incluye cambios en el estilo de vida, tratamientos no hormonales y hormonales.

La presente revisión tiene como objetivo aportar una actualización clínica del tema, basado en la evidencia. 

PALABRAS CLAVE: Atrofia vaginal, síndrome genitourinario de la menopausia, SGUM.

Summary

Vaginal atrophy is the result of the loss of estrogen and is often associated with vulvovaginal affections in menopausal women. In 2013, the International Society for the Study of Woman’s Sexual Health and the North American Menopause Society introduced the new term genitourinary menopause syndrome (GSM).

The prevalence of vulvovaginal symptoms and sexual dysfunction in postmenopausal women is 45% to 63%. The deficit of circulating estrogens is the cause of aging in menopausal women and has its main actions in the female urogenital system. Vaginal discomfort caused by genital atrophy has a negative impact on the privacy of women. Symptomatic relief is the main therapeutic goal of the genitourinary syndrome of menopause. The treatment will depend on the symptomatology that prevails in the patient, and includes changes in lifestyle, non-hormonal and hormonal treatments.

The objective of this review is to provide a clinical update on the subject, based on the best available evidence

KEY WORDS: Vaginal atrophy, genitourinary syndrome of menopause, GSM.

Introducción

 

El término atrofia vaginal es considerado inadecuado e inexacto ya que estrictamente se trata de la inactivación reversible con el tratamiento hormonal de la gama de síntomas menopáusicos asociados con cambios físicos de la vulva, la vagina y el tracto urinario inferior1. En general el término atrofia vaginal se utiliza para describir la vulva y la vagina posmenopáusicas sin especificar los síntomas asociados; y sin considerar las connotaciones negativas que tiene para las mujeres. 

 

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer (International Society for the Study of Woman Sexual Health) y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (North American Menopause Society) del consenso del año 2013 decide cambiar el término atrofia vaginal por síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM), término más preciso y mejor aceptado. 

 

El síndrome genitourinario de la menopausia se define como un conjunto de síntomas y signos asociados con la disminución de estrógenos y otros esteroides sexuales que presentan cambios en labios mayores, menores, clítoris, introito vulvar, vagina, uretra y vejiga. 

 

Por lo tanto el síndrome genitourinario de la menopausia incluye atrofia vaginal así como síntomas del tracto urinario inferior relacionados con los niveles bajos de estrógenos1-2.

 

 

Epidemiología

 

La prevalencia de síntomas vulvovaginales y disfunción sexual en mujeres posmenopáusicas es del 45% a 63%3-4. El síntoma vulvovaginal más común es la sequedad vaginal3. Otros síntomas incluyen dispareunia, irritación vaginal, prurito, sensibilidad vaginal, genitorragia durante el coito5-6. Entre las mujeres con síntomas vulvovaginales, el 40% presenta disfunción sexual, el 24% pérdida de libido, el 34% dificultades de excitación, y el 19% dificultades del orgasmo. Las mujeres sexualmente activas con disfunción sexual presentan cuatro veces más síntomas vulvovaginales en comparación con mujeres activas sin disfunción sexual7

 

La prevalencia de disfunción del tracto urinario es variable según datos actuales, el 50% presenta incontinencia de orina de esfuerzo y alrededor del 20% urge incontinencia3,8.

La incidencia de ITU aumenta notablemente conforme aumenta la edad. En mujeres entre 65 y 70 años se encuentra bacteriuria asintomática en el 15% a 20% de los casos, la que aumenta en 20% a 50% en las mayores de 80 años9.

 

Fisiopatología

 

El tracto genital femenino y el tracto urinario inferior comparten un origen embriológico común, alrededor del seno urogenital10. En la mujer premenopáusica el ovario es el principal productor de estradiol. En la posmenopáusica en cambio el principal productor de estrógenos es el tejido adiposo, que es sintetizada a partir de dehidroepiandrosterona (DHA) secretada por las glándulas suprarrenales10,13. Receptores de estrógenos y progesterona se encuentran presentes en la vagina, vulva, uretra, trígono vesical1,10. En la menopausia la deficiencia de estrógenos da como resultado cambios fisiológicos, biológicos, y clínicos en los tejidos urogenitales produciendo cambios involutivos del tracto urogenital, lo que se encuentra asociado a síntomas urinarios inflamatorios, incontinencia urinaria e infecciones urinarias recurrentes1,10,11.

 

La formación de estrógenos no se limita a las gónadas y suprarrenales, se producen en menor cantidad también en el hígado, tejido músculo esquelético y folículos pilosos, particularmente la estrona, a partir de androstenediona y testosterona10,12.

 


Efectos del déficit de estrógenos en la menopausia

 

El déficit de estrógenos circulantes es la causa de envejecimiento en la mujer menopaúsica y sus principales acciones en el aparato urogenital femenino se encuentran reflejadas en la Tabla 111.

 

 

Factores de riesgo

 

Son factores de riesgo del síndrome genitourinario de la menopausia:11

Cese de la función ovárica.

Terapia oncológica (radioterapia-quimioterapia).

Antiestrógenos.

Tabaco.

Cese de actividad coital.

 

 

Cuadro clínico y su impacto en la calidad de vida

 

El malestar vaginal tiene impacto negativo en la intimidad tanto de mujeres como de hombres. Según el estudio CLOSER (Clarifying Vaginal Atrophy’s Impact on Sex and Relationships) el 64% de las mujeres y el 52% de hombres presentaron pérdida de libido y en general, el 38% de las mujeres y el 39% de sus parejas masculinas informaron que el deterioro de los epitelios tuvo un impacto peor al esperado en sus relaciones sexuales14.

Según el estudio REVIVE (Real Women’s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) la sintomatología vaginal afecta el disfrute de la actividad sexual de las mujeres en 59%, produce trastornos de sueño en 24% y disminuye la calidad de vida en 23%15.

Los principales signos y síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia se describen en la Tabla 2.

 

 

Diagnóstico diferencial

 

El síndrome genitourinario de la menopausia debe diferenciarse de ciertas patologías que podrían producir atrofia vulvar pero cuya causa no es el déficit estrogénico, como liquen plano, liquen escleroso, pénfigo vulvar, neoplasias, cuerpo extraño, lupus, diabetes. Además debe diferenciarse de otras patologías cuya fisiopatología sí tiene relación con el déficit estrogénico como la vulvodinea16.

 

 

Tratamiento

 

El principal objetivo terapéutico del síndrome genitourinario de la menopausia es etiológico, con el subsecuente alivio sintomático a largo plazo3. Este dependerá de la sintomatología que prevalezca en la paciente, e incluye cambios en el estilo de vida, tratamientos no hormonales basados en el uso de cremas hidratantes y lubricantes, terapia hormonal local y sistémica17.

 

 

Cambios en el estilo de vida

 

Se debe aconsejar a las pacientes evitar los factores de riesgo que aceleran la privación de estrógenos, como por ejemplo la ooforectomía profiláctica, radiaciones, la renuencia al tratamiento hormonal, etc17. El tabaquismo desnaturaliza la acción estrogénica se asocia con un aumento de la atrofia vaginal18. Un índice de masa corporal mayor a 25 y sobre todo mayor a 30, y la falta de ejercicio producen menor suministro vascular al área genitourinaria y por lo tanto aumento de la atrofia vaginal19.

 

Por otro lado se debe fomentar los factores protectores, las relaciones sexuales o la masturbación disminuyen los síntomas relacionados con atrofia vaginal al mejorar la elasticidad, lubricación y mejorar la vascularización; y por lo tanto la mejoría de síntomas como dispareunia17. Los profesionales de la salud deben hablar de sexualidad siempre con sus pacientes que consultan por SGUM. 

 

 

Tratamientos locales 

 

No hormonales

La Sociedad Norteamericana de la Menopausia menciona que el tratamiento de primera línea para mujeres con síntomas vulvovaginales incluye lubricantes no hormonales durante el coito y el uso regular de humectantes vaginales de acción prolongada20. El uso regular de humectantes vaginales proporciona alivio sintomático por cambios en el epitelio vaginal. Los lubricantes e hidratantes facilitan la migración celular durante la inflamación y el proceso de reparación celular desempeñando así un papel en el mantenimiento de la integridad del tejido. El ácido hialurónico ha demostrado su utilidad en la retención de agua y luego liberarla lentamente, optimizando así el balance de agua21.

 

Hormonal

El tratamiento con estrógenos locales es la terapia más efectiva en el síndrome genitourinario de la menopausia17. Las terapias hormonales locales aumentan la satisfacción sexual, mejoran la lubricación, el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal. 

Los estrógenos locales mejoran en un plazo mínimo de 10 días los signos y síntomas clínicos de SGUM cuando no responde al tratamiento no hormonal20.

Según la revisión de 2016 de la base de datos del Cochrane, el tratamiento con estrógenos vaginales si bien no tiene significancia estadística con respecto a placebo en casos leves, son significativamente mejores que placebo y tratamientos no hormonales para los síntomas moderados a severos23.

La literatura proporciona información consistente sobre la no absorción sistémica de los estrógenos tópicos por lo que no existe riego en pacientes sobrevivientes de cáncer de mama y no es necesario el uso de progestinas sistémicas para protección endometrial, con la excepción de los estrógenos conjugados vaginales. Para mayor abundamiento el colegio americano en su revisión del año 2016 recomienda el uso de emihidrato de estradiol vaginal en las mujeres con cáncer de mama en dosis de dos veces a la semana17,20,23.

 

Tratamiento hormonal sistémico

La terapia hormonal de la menopausia (THM), que es sistémica generalmente resuelve los síntomas genitourinarios. Sin embargo, no resuelve los síntomas vaginales en 10% a 15% de las mujeres, por lo que se hace necesarias dosis vaginales de estrógeno adicionales20 .

La administración de estrógenos sintetiza receptores de estrógenos vaginales, restaura el pH vaginal normal, aumenta el grosor epitelial y revasculariza el epitelio urogenital, aumentando así la lubricación vaginal y disminuyendo disminuye la incidencia de infecciones del tracto urinario inferior18,20.

 

Estrógenos conjugados + bazedoxifeno

Estrógenos conjugados+bazedoxifeno es un compuesto que está destinado para proporcionar beneficios clínicos de cada uno de los dos componentes. Diseñado para aliviar el efecto vasomotor y síntomas vulvovaginales. Los estudios revelaron que bazedoxifeno (20 mg)/EC (0,45 ó 0,625 mg) mejoró significativamente síntomas vulvovaginales y dispareunia, aunque bazedoxifeno por sí solo no tuvo efectos vaginales positivos26,27.

 

Testosterona

Existen receptores de andrógenos en el tracto urogenital28, por lo que la testosterona puede estimular la mucosa vaginal, mejora la lubricación y mejorar los síntomas de la atrofia. Además contribuye a mejorar de forma simultánea la libido baja29.

 

Otros tratamientos

 

SERM

Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos tendrían su rol en SGUM. Mientras que el raloxifeno y el tamoxifeno no tienen efecto, el lasofoxifeno y ospemifeno tendrían un impacto positivo en el tejido vaginal en la posmenopausia24.

El ospemifeno es el único SERM aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispareunia severa20. Estudios publicados han mostrado una mejora en pH vaginal, sequedad vaginal, y dispareunia con el uso diario de ospemifeno 60 mg por vía oral25.

Láser

El láser y otros dispositivos basados en energía se han comercializado para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal, pero la seguridad y la eficacia de estos dispositivos siguen siendo inciertas. Al momento no cuenta con aprobación de las FDA para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal y existe un warning para su uso en procedimientos vaginales29. Un metanálisis publicado en la revista Maturitas en 2017 concluye que a pesar de la falta de estudios bien diseñados, la intervención con láser parece ser una intervención no farmacológica segura y potencialmente eficaz para el tratamiento del SGUM, sin embargo se necesitan mayores estudios sobre todo ensayos clínicos aleatorizados. 30 

 

Conclusión

 

La inactivación histológica del epitelio urogenital se ha definido consensualmente como atrofia vaginal, que está incluida dentro del síndrome genitourinario de la menopausia. El SGUM tiene impacto negativo en la calidad de vida de las mujeres por lo que deben ser tratadas con terapia efectiva adecuada. El cambio en estilo de vida, lubricantes y terapia estrogénica son el pilar fundamental del tratamiento. 

 

Bibliografía

1. Portman DJ, Gass MLS. Genitourinary syndrome of menopause: New terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society. Maturitas (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2014.07.013.

2. David J. Portman, MD et al. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women_s Sexual Health and The North American Menopause Society. Menopause 2014; 21(10): 1063-8. doi: 10.1097/GME.0000000000000329.

3. Kim HK, Kang SY, Chung YJ, Kim JH, Kim MR. The Recent Review of the Genitourinary Syndrome of Menopause. J Menopausal Med 2015; 21(2): 65-71.

4. Chae HD, et al. Awareness and experience of menopausal symptom and hormone therapy in korean postmenopausal women. J Menopausal Med 2014; 20: 7-13.

5. Nappi RE, Kokot-Kierepa M. Women’s voices in the menopause: results from an international survey on vaginal atrophy. Maturitas 2010; 67: 233-8.

6. Kingsberg SA, Wysocki S, Magnus L, Krychman ML. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: findings from the REVIVE (REal Women’s VIews of Treatment Options for Menopausal Vaginal ChangEs) survey. J Sex Med 2013; 10: 1790-9.

7. Levine KB, et al. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause 2008; 15: 661-6.

8. Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens in female lower urinary tract dysfunction. Urology 2003; 62: 45-51.

9. Valdevenito J. et al. Infección Urinaria Recurrente en la Mujer. [Rev. Med. Clin. Condes - 2018; 29(2) 222-231].

10. Gómez Dosman, I., & Castaño Botero, J. Comportamiento de los estrógenos en la patogenésis y tratamiento de la disfunción del tracto urinario inferior. Rev Uro Col, 2006. XV (3), 61-69.

11. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 2014; 124(6): 1147-56.

12. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev 2000.

13. Arteaga E. Endocrinología Ginecológica. Editorial Mediterráneo. 2016.

14. Nappi RE et al. The CLOSER (CLarifying Vaginal Atrophy’s Impact On SEx and Relationships) survey: implications of vaginal discomfort in postmenopausal women and in male partners. J Sex Med 2013; 10: 2232-41.

15. Kingsberg SA et al. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: findings from the REVIVE (REal Women’s VIews of Treatment Options for Menopausal Vaginal ChangEs) survey. J Sex Med 2013; 10. 

16. Tan O, Bradshaw K, Carr BR. Management of vulvovaginal atrophy-related sexual dysfunction in postmenopausal women: an up-to-date review. Menopause 2012; 19(1): 109-17. doi: 10.1097/gme.0b013e31821f92df.

17. S. Palacios, A. Mejía & J. L. Neyro (2015) Treatment of the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric, 18: sup1, 23-29.

18. Palacios S. M anaging urogenital atrophy. Maturitas 2009; 63: 315-18.

19. Kingsberg SA, Wysocki S, Magnus L, Krychman ML. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: fi ndings from the REVIVE (Real Women’s Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes) survey. J Sex Med 2013.

20. The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2013; 20: 888-902.

21. Nachtigall E. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994.

22. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD001500. DOI: 10.1002/14651858.CD001500.pub3.

23. Sturdee DW, Panay N. International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric 2010.

24. Pinkerton JV, Stanczyk FZ. Clinical effects of selective estrogen receptor modulators on vulvar and vaginal atrophy. Menopause 2014; 21: 309-19.

25. Constantine G, Graham S, Portman DJ, Rosen RC, Kingsberg SA. Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: results of a randomized, placebocontrolled trial. Climacteric 2015.

26. Archer DF. Tissue-selective estrogen complexes: a promising option for the comprehensive management of menopausal symptoms. Drugs Aging 2010; 27: 533-44.

27. Lobo RA, Pinkerton JV, Gass ML, Dorin MH, Ronkin S, Pickar JH, et al. Evaluation of bazedoxifene/conjugated estrogens for the treatment of menopausal symptoms and effects on metabolic parameters and overall safety profile. Fertil Steril 2009; 92: 1025-38.

28. Berman JR, et al. Correlation of androgen receptors aromatase and 5 alpha reductase in the human vagina with menopausal status. Fertil Steril 2003.

29. Gloria Bachmann, MD Richard J Santen, MD. Treatment of genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy). UP TO DATE. 2019.

30. Pitsouni E, Grigoriadis T, Falagas ME, et al. Laser therapy for the genitourinary syndrome of menopause. A systematic review and meta-analysis. Maturitas 2017; 103: 78.

31. Oscar González Campos et al. Endocrinologia de la Menopausia y el Envejecimiento. Sociedad Chilena de Climaterio. Manejo actualizado del climaterio-menopausia. Aportando a la calidad de vida de la mujer en edad media. Santiago, Chile. Editorial Gráfica Funny S.A. 2018; 29-41. 

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Tabla 1. Efectos del déficit de estrógenos en la menopausia.

Tabla 2. Signos y síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia.